AML、ccRCC患者臨床、MSCT特征對比及其臨床應用價值分析

安徽皖北煤電集團總醫院影像科(安徽 宿州 234000)

馬 記* 陳亞明 趙本好 孫 磊 申小亮

腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)又稱為腎錯構瘤，是腎良性腫瘤中最常見的腫瘤[1]。由血管、平滑肌和脂肪等構成，其比例差異很大。AML內含有脂肪是其特有的病理表現，準確顯示脂肪成分是AML診斷的關鍵[2]。經CT檢查無肉眼可見脂肪密度，容易與腎惡性腫瘤相混淆。腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，占腎臟腫瘤的80%～90%，絕大部分為腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)，占腎癌的90%，ccRCC 5年生存率為44%～69%[3-4]。目前，臨床上對于直徑不超過4cm的AML多采取隨訪觀察，且AML和ccRCC都是腎臟最為常見的腫瘤，因此多角度CT分析對鑒別診斷直徑不超過4cm的AML和ccRCC具有重要意義[5-6]。故本研究通過回顧性分析我院收治的腎癌和AML患者的臨床資料，分析AML、ccRCC患者臨床、MSCT特征及其臨床應用價值，旨在提高臨床鑒別診斷AML、ccRCC水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年2月至2020年7月收治且經穿刺活檢或手術確診的13例AML和54例ccRCC患者的臨床資料。13例患者中，男性3例，女性10例，年齡21～73歲，平均年齡(52.62±13.09)歲。54例ccRCC患者中，男性36例，女性18例，年齡25～80歲，平均年齡(56.96±11.42)歲。根據患者疾病性質分為ccRCC組和AML組。所以患者均接受MSCT檢查。納入標準：CT檢查無肉眼可見脂肪密度；影像學資料和病理資料完整；無碘造影劑過敏史；所有患者均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性疾病者；凝血功能差著；合并高血壓、糖尿病、先天性心臟疾病者；中途退出者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法檢查儀器：采用西門子64排128層Definition AS螺旋CT機。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，患者平躺于掃描床上，取仰臥位。先行定位掃描，掃描范圍：膈頂至恥骨聯合處。掃描參數：管電壓為 120kV，管電流250mA，掃描層厚為5mm，層距5mm，螺距為1.375∶1，掃描視野為35cm×35cm。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經肘靜脈以3.5mL/s 流率注射碘海醇80mL進行增強掃描，皮質期延遲時間20～30s，實質期延遲時間65～75s。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像進行重建。將圖像數據傳輸到PACS系統，由診斷醫師針對掃描圖像進行閱片和診斷。

1.3 觀察指標由兩名放射科診斷組高年資醫師在不知道病理結果的情況下采用雙盲法對所有患者的MSCT掃描圖像進行分析，分析內容包括患者大小、性別、平均年齡、腫瘤直徑、形態、密度、性質等CT和臨床特征；比較AML和ccRCC各掃描實相CT值。

1.4 統計學方法本研究數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用()描述，采用t檢驗；計數資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 AML、ccRCC的臨床和MSCT特征比較AML患者女性居多，腫瘤最大直徑較ccRCC小，腫瘤性質以實性為主，密度多均勻，壞死、劈裂征、腫瘤內血管影及假包膜均較ccRCC少見，無囊變和鈣化，腫瘤邊界多清晰，平掃病灶主要表現為高密度，而ccRCC平掃病灶主要表現為等密度，AML與ccRCC上述CT特征比較有明顯差異(P<0.05)。兩者腫瘤部位、平均年齡、生長方式及形態比較，差異無統計學意義(P>0.05) 。詳情見表1。

表1 AML和ccRCC的臨床和MSCT特征比較[n(%)]

2.2 AML和ccRCC各掃描實相CT值比較AML組平掃期、皮髓期、皮質期及腎盂期CT值均低于ccRCC組，其中兩組平掃期、皮髓期比較無差異(P>0.05)，皮質期和腎盂期比較差異顯著(P<0.05)。詳情見表2。

表2 AML和ccRCC各掃描實相CT值比較()

表2 AML和ccRCC各掃描實相CT值比較()

2.3 典型病例分析見圖1～圖2。

圖1 病例1，患者女，43歲，右腰脹痛半年，腎血管平滑肌脂肪瘤，CT掃描右側腎盂內可見一軟組織腫塊，內密度欠均勻，邊界清楚，與周圍組織關系分界不清，大小約40mm×27mm，CT值約46HU，增強掃描可見腫塊不均勻強化，腹膜后未見明顯增大的淋巴結。圖2 病例2，患者男，79歲，反復右腰腹部疼痛1月余，腎透明細胞癌，CT掃描右腎上極見一錐形占位，CT平掃內密度尚均勻，呈低密度，增強明顯強化。未見明顯腫大淋巴結。腹腔無積液。

3 討論

AML是錯構瘤樣腫瘤的一種類型，在臨床上少見，約占全部腎腫瘤的1%，但是正常人群體檢發現率為11%[7]。單側病變多見，亦可雙側發病或有多發病灶。目前尚無統一定義，影像學上通常定義為無肉眼可見脂肪密度或信號，病理檢查脂肪含量不超過25%的AML[8]。本研究結果顯示，AML患者以女性多見，ccRCC以男性多見，AML病灶較ccRCC小，臨床癥狀上無明顯差異，與Yan等[9]研究報道一致。積極隨訪觀察是臨床上對直徑不超過4cm的AML采取的主要應對方式，而ccRCC臨床上主要采取腎切除術。兩者在治療方案上存在一定差異，因此術前準確分析病灶的臨床與CT征象對鑒別診斷AML和ccRCC尤其重要。

本研究比較了AML和ccRCC的CT特征，結果顯示，AML以實性為主，病灶密度多均勻，無囊變和鈣化，壞死和假包膜較ccRCC少見，瘤內血管影相對壞死和假包膜較常見。AML和ccRCC上述CT征象比較有差異，出現差異的原因可能與其各自的病理組織學構成不同有關[10]。AML病理學上含有豐富的厚壁血管和平滑肌細胞，發生壞死、囊變及鈣化幾率較小，無假包膜；而ccRCC組織內有多數透明細胞和豐富的薄壁血管，常有出血、壞死、囊變和鈣化，大部分病灶邊緣可見假包膜[11-12]。假包膜的病理基礎實際上由腫瘤周圍增生的纖維組織構成其外層和新生小膽管或受壓的小血管、門靜脈分支組成其內層所致。以較小低級別腎癌較多見。既往研究表明CT顯示假包膜的敏感性較MRI差，本研究假包膜顯示率與文獻報道一致[13]。AML質地柔軟，無假包膜，易受到鄰近結構的影響，多為不規則形，而ccRCC生長方式多為膨脹性生長，周圍存在假包膜，以圓形或類圓形多見。本研究與上述描述相符。

MSCT平掃密度是臨床上鑒別診斷AML和ccRCC的關鍵。本研究結果顯示，AML平掃以高密度為主，ccRCC平掃以等密度為主。劉亞[14]研究發現，增強掃描各期CT值是鑒別AML和ccRCC的重要依據。本研究結果顯示，AML和ccRCC皮質期和腎盂期比較差異顯著(P<0.05)。

臨床工作中，AML還需與腎嫌色細胞癌、乳頭狀腎癌者兩種常見的腎癌鑒別，乳頭狀腎癌以低密度、低強化為特征性CT表現，囊變、壞死及出血常見，易于AML鑒別[15]。腎嫌色細胞癌腫瘤多較大，呈等低密度、多均勻；腫瘤呈清至中度強化，強化程度低于腎實質；中央可見瘢痕區或不規則纖維灶，與AML鑒別存在一定難度，需結合MRI進行綜合分析。

綜上所述，MSCT可有效顯示AML和ccRCC的影像學特征，結合患者影像學資料進行綜合分析，有利于提高鑒別診斷AML和ccRCC水平，避免漏診及過度治療。