醒腦開竅針刺聯合高壓氧對急性腦梗死介入溶栓術后神經功能恢復及氧化應激水平的影響

張黎雪,王潔,孫軍

(南陽市中心醫院,南陽 473300)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是由于多種因素致使短時間內大腦動脈管腔狹窄抑或閉塞而引發,可造成腦動脈相應供血區域的腦組織產生缺血缺氧性損傷,甚至導致永久性神經功能喪失,致殘、致死率均較高[1-3]。介入溶栓已成為ACI重要治療手段[4]。但溶栓后缺血再灌注損傷可導致神經功能受損,有效保護介入溶栓術后腦功能一直為臨床關注重點。高壓氧為缺血性腦血管病的重要物理治療方法,能提升腦組織血氧含量,改善腦細胞能量代謝,刺激缺血部位神經元細胞功能恢復[5-6]。中醫治療ACI宜醒腦開竅、化痰活血。醒腦開竅針刺能促進血管舒張,增加腦部血供,促進腦部血液循環,減輕炎癥反應,促進神經功能恢復[7]。但目前臨床尚未見醒腦開竅針刺聯合高壓氧應用于 ACI介入溶栓術后的研究報道,本研究對其進行探討,并從神經功能恢復及機體氧化應激水平等分析其臨床應用價值,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年12月南陽市中心醫院接受介入溶栓術的ACI患者102例進行前瞻性隨機對照研究,以計算機生成的隨機數字表將患者分為研究組、對照A組、對照B組,每組34例。3組一般資料均衡可比(P＞0.05)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中ACI有關診斷標準,且通過頭顱MRI證實;②發病至入院時間＜6 h;③具有溶栓指征;④初次發病;⑤單側腦梗死;⑥知曉本研究治療方案,簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①既往有腦外傷、腦出血、腦梗死史;②合并帕金森病、阿爾茲海默癥、腦動脈瘤、腦血管畸形等神經疾患;③合并嚴重凝血功能障礙;④合并肝、腎、心等臟器器質性病變;⑤合并嚴重感染、惡性腫瘤;⑥合并血液系統疾病;⑦近期接受手術治療、實質臟器活檢、腰椎穿刺。

2 治療方法

2.1 基礎治療

采取經導管選擇性腦動脈內介入溶栓術,經數字減影血管造影檢查后,明確閉塞血管具體位置,而后置入Tracker到血管梗死部位,注入阿普替酶2 mg,觀察患者反應,并再次行造影檢查,若閉塞血管未通,則再次注入阿普替酶2 mg,最多≤4次。

2.2 對照A組

采用醒腦開竅針刺。應用華佗牌(0.28～0.32) mm×(40～75) mm毫針進行針刺,主穴取內關、三陰交、水溝,配穴取患側合谷、尺澤、極泉、委中。先直刺雙側內關,針刺深度 25 mm,以捻轉提插配合瀉法,時間為 1 min,繼而刺水溝,朝著鼻中隔方向斜刺,針刺深度 10～25 mm,采用重雀啄法,直到患者流淚或眼球濕潤為度;后刺三陰交,沿著脛骨內側緣和皮膚呈 45°夾角斜刺,深度25～40 mm,采用提插補法,至患側下肢共抽動3次為度。尺澤直刺,針刺深度25 mm,采取提插瀉法,至患側手指共抽動 3次為度;極泉直刺,針刺深度 25～40 mm,采取提插瀉法,至患側上肢共抽動 3次為度;委中,取仰臥位,略抬高患肢,直刺,針刺深度15～25 mm,采取提插瀉法,至患側下肢共抽動3次為度;合谷,刺向三間穴,而后進針 25～40 mm,采取提插瀉法,以五指自然伸展或第2手指抽動為度。尺澤、極泉、委中不留針,其余穴位均留針20 min,每日1次。

2.3 對照B組

予以高壓氧治療。面罩吸氧,壓力設置為 0.1～0.2 MPa,升壓15 min,分3個時間段進行穩壓吸氧,每個時間段均吸氧20 min,兩次穩壓吸氧中間休息5 min,減壓時間為15 min,每日1次,在治療時密切監測患者有無惡心嘔吐、頭痛、神志與瞳孔變化等情況,若有異常,及時行頭顱CT復查,未見再出血再考慮繼續治療。

2.4 研究組

采取醒腦開竅針刺聯合高壓氧治療。醒腦開竅針刺治療方法同對照A組,高壓氧治療方法同對照B組。

3組均治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血液指標

采集患者晨起時空腹靜脈血樣4 mL,取2 mL離心處理,取血漿,以全自動血液流變學分析儀(北京宏潤達科技發展有限公司,YDA-330)測定全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞壓積水平;將另2 mL血樣以離心機3 000 r/min離心10 min,取血清,以酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、總抗氧化能力(TAC)水平,黃嘌呤氧化酶法測定血清丙二醛(MDA)水平,硫代巴比妥比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平,試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書進行。

3.1.2 量表評分

以美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經功能狀況,總分0～45分,分值越低神經功能越好[9];以日常生活活動能力(ADL)量表評估日常生活能力,總分0～100分,得分越低日常生活能力越差[10]。

3.1.3 不良反應

觀察治療過程中皮膚過敏、頭暈、胃腸道反應發生情況。

3.2 療效標準[11]

治愈:臨床癥狀已基本消失,病殘程度0級,NIHSS評分降低≥91%。

顯效:臨床癥狀顯著緩解,病殘程度 1～3級,NIHSS評分降低46%～90%。

有效:臨床癥狀有所緩解,NIHSS評分降低18%～45%。

無效:臨床癥狀未見緩解,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分較治療前降低＜18%。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

研究數據以SPSS23.0統計學軟件進行處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,多組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD-t檢驗;計數資料用例(率)表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

研究組總有效率高于對照 A組、對照 B組(χ2＝6.836,P＝0.033＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后血液流變學指標水平比較

3組治療前全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞壓積比較,差異無統計學意義(P＞0.05);3組治療后全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞壓積較治療前降低(P＜0.05),研究組低于對照A組、對照B組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后血液流變學指標水平比較 (±s)

表3 3組治療前后血液流變學指標水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數 全血低切黏度(mPs·s) 全血高切黏度(mPs·s) 紅細胞聚集指數 紅細胞壓積(%)研究組 34 14.57±2.24 6.86±0.54 3.95±0.47 43.64±4.49治療前對照A組 34 15.26±2.38 7.02±0.61 4.10±0.56 44.28±4.60對照B組 34 15.03±2.69 6.94±0.58 4.04±0.53 43.92±4.25 F - 0.703 0.653 0.713 0.177 P - 0.498 0.523 0.493 0.838研究組 34 11.24±1.541) 5.23±0.281) 3.06±0.241) 38.26±2.871)治療后對照A組 34 12.90±1.711) 5.79±0.401) 3.47±0.311) 41.34±3.191)對照B組 34 13.57±1.831) 5.85±0.461) 3.62±0.371) 42.05±3.611)F - 16.978 26.505 29.500 13.167 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 3組治療前后血清炎癥因子水平比較

3組治療前血清 TNF-α、IL-1β水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);3組治療后血清TNF-α、IL-1β水平較治療前降低,且研究組低于對照 A組、對照 B組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s,ng/L)

表4 3組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數 TNF-α IL-1β研究組 34 14.97±4.25 11.47±3.08治療前對照A組 34 15.63±3.87 12.02±2.73對照B組 34 15.26±4.14 11.83±2.92 F - 0.222 0.313 P - 0.801 0.732研究組 34 6.41±0.861) 5.42±1.371)治療后對照A組 34 8.50±1.391) 7.86±1.641)對照B組 34 9.36±1.571) 8.07±1.851)F - 45.706 27.706 P - ＜0.001 ＜0.001

3.4.4 3組治療前后血清氧化應激指標水平比較

3組治療前血清MDA、SOD、TAC水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后血清MDA水平較治療前降低,且研究組低于對照A組、對照B組,差異有統計學意義(P＜0.05);血清SOD、TAC水平較治療前增高,且研究組高于對照A組、對照B組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后血清氧化應激指標水平比較 (±s)

表5 3組治療前后血清氧化應激指標水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數 MDA(mmol/L) SOD(mmol/L) TAC(U/ml)研究組 34 10.84±1.03 69.25±8.72 3.47±0.42治療前對照A組 34 11.02±0.96 70.41±9.64 3.59±0.34對照B組 34 10.96±1.12 69.63±8.28 3.52±0.39 F - 0.265 0.150 0.835 P - 0.768 0.861 0.437研究組 34 5.26±0.381) 109.40±13.271) 5.48±0.631)治療后對照A組 34 6.87±0.461) 102.08±11.461) 4.34±0.561)對照B組 34 7.24±0.631) 92.16±9.351) 4.19±0.471)F - 150.139 19.340 54.504 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 3組治療前后NIHSS、ADL量表評分比較

3組治療前NIHSS、ADL量表評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后NIHSS評分較治療前降低,且研究組低于對照A組、對照B組;ADL量表評分較治療前增高,且研究組高于對照A組、對照B組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后NIHSS、ADL量表評分比較 (±s,分)

表6 3組治療前后NIHSS、ADL量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數 NIHSS評分 ADL量表評分研究組 34 19.27±4.51 31.08±5.07治療前對照A組 34 18.61±4.73 30.29±5.61對照B組 34 19.57±4.28 31.36±5.25 F - 0.403 0.371 P - 0.669 0.691研究組 34 6.15±1.401) 57.30±7.161)治療后對照A組 34 8.52±1.891) 52.46±6.821)對照B組 34 9.38±2.061) 50.68±6.431)F - 29.197 8.605 P - ＜0.001 ＜0.001

3.5 3組不良反應發生率比較

3組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2＝2.194,P＝0.334＞0.05)。詳見表 7。

表7 3組不良反應發生率比較 [例(%)]

4 討論

介入溶栓為溶栓時間窗內治療急性腦梗死(ACI)的一種最可靠方法,能有效再通梗死血管,促進缺血灶血供恢復,但是存在血管再通后缺血再灌注損傷問題[12]。當腦組織缺血再灌注后,灌注氧突然增加可造成大量氧自由基形成,引起細胞膜上不飽和脂肪酸出現氧化反應,磷脂產生降解變性,從而造成細胞壞死[13]。如何有效緩解介入術后缺血腦組織再灌注損傷,保護神經功能,對改善患者預后具有積極意義。

高壓氧為廣泛應用于缺血性腦血管病患者的輔助治療措施,能向腦組織內提供高壓力、高濃度純氧,增加腦組織與血液內氧儲備、氧含量,提升血氧彌散能力,且能加速病灶內毛細血管再生,改善血液流變學情況,促進血栓溶解、吸收,改善缺血區域血液循環,緩解腦組織缺血缺氧狀態,降低顱內壓,增加細胞能量供給,改善腦代謝狀態,減輕腦水腫,有效保護腦組織[14-15]。同時,有研究[16]指出,高壓氧能提高腦組織中神經節苷脂表達,抑制興奮性氨基酸形成,抑制長效氧類活性,強化抗氧自由基能力,減輕腦組織缺血再灌注損傷。此外,王海濱[17]研究報道,高壓氧還可增強吞噬細胞吞噬能力,清除壞死組織,促進受損組織修復,加速腦神經功能恢復。雖高壓氧治療存在上述作用,但臨床實踐中發現,單獨應用高壓氧對部分患者療效欠佳,建議輔助其他治療方法采取綜合治療。

ACI可歸于中醫學“中風”范疇,主要病機為肝風、痰濁、瘀血蒙蔽腦竅引起“竅閉神匿,神不導氣”所致[18-20],治療時應遵循疏通經絡、醒腦開竅、滋補肝腎的原則,重視調神、醒神、安神[21]。本研究應用針對病機的醒腦開竅針刺聯合高壓氧治療ACI介入溶栓術后患者,結果發現,經治療患者血液流變學顯著改善,神經功能、日常生活能力及臨床療效顯著提升。分析其原因為醒腦開竅針刺在選穴上提倡整體配穴,以疏通經絡為輔,醒腦開竅改善元神之府為主[22-23],主穴中內關穴屬手厥陰心包經絡穴,與陰維脈相通,針刺能調節陰陽,疏通氣血,養心安神;三陰交穴屬足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經交會穴,針刺可滋陰補腎生髓;水溝穴屬手足陽明經與督脈交會穴,主一身之陽,針刺能開竅啟閉,健腦安神,改善腦循環。合谷、尺澤、極泉、委中為佐使,配穴,針刺可開竅醒神,活絡通經。諸穴共用可共奏疏通經絡、醒腦開竅、滋補肝腎之效,與ACI病機相符。現代研究表明,應用醒腦開竅針刺可抗血小板聚集,促進血管舒張,改善血液流變學,增加腦血供與腦血流量,且可增強SOD活性,下調過氧化脂質表達,促進氧自由基清除,緩解腦組織氧化損傷,并減輕炎癥反應,調節神經遞質異常代謝,減少腦細胞凋亡、壞死,促進神經功能恢復[24-26]。高壓氧、醒腦開竅針刺聯合應用可由不同途徑改善血液流變學,減輕炎癥與氧化應激反應,緩解缺血再灌注損傷,加速神經功能恢復,進而增強療效。

缺血再灌注損傷核心機制為局部腦組織與全身的氧化應激反應,體內大量氧自由基蓄積,對神經元結構造成破壞,引起神經功能損傷[27]。MDA、SOD、TAC為評價氧化應激反應重要指標,其中MDA為氧化代謝產物,可起到強烈氧化破壞作用,加劇細胞組織氧化損傷;SOD、TAC為抗氧化物質,能中和異常表達氧自由基,減輕氧化損傷[28-29]。同時,炎癥反應也在神經細胞損傷、凋亡反應中起著重要作用,TNF-α、IL-1β均為重要炎癥因子,可促進炎癥反應,加劇神經元與腦組織損傷[30]。本研究中,研究組治療后血清 TNF-α、IL-1β、MDA水平低于對照A組和對照B組,血清SOD、TAC水平高于對照A組和對照B組。亦從血清學層面證實應用醒腦開竅針刺聯合高壓氧可減輕機體炎癥與氧化應激反應,促進病情緩解。本研究還顯示,治療期間,3組不良反應發生率較為接近。提示應用高壓氧聯合醒腦開竅針刺不會增加不良反應發生風險,安全性較高。

綜上,ACI介入溶栓術后聯合應用高壓氧與醒腦開竅針刺能改善血液流變學情況,緩解機體炎癥及氧化應激反應,促進神經功能恢復,增強日常生活能力與療效,且治療過程中安全性高。