隔姜灸聯合中藥對亞急性甲狀腺炎患者血清 25-(OH)D3、ghrelin及TgAb、TMAb表達的影響

金哲,梅蘭

(遼寧中醫藥大學附屬第二醫院,沈陽 110003)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)又被稱為巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎,是一種自限性非化膿性炎性病變,多于秋末至春季發病,前驅病史多因呼吸道等病毒感染造成[1-2],近年來,其發病率逐年增長,嚴重威脅患者身心健康。目前,西醫治療多采用局部癥狀的對癥治療,疼痛、發熱明顯患者應用糖皮質激素可迅速得到緩解,但長期服用副作用明顯,減量、停藥易造成病情反復[3-4]。中醫療法在治療SAT方面具有獨特優勢。清熱消癭湯具有清熱解毒、活血消癭之功效,隔姜灸可補益正氣、祛瘀散結、驅除病邪,二者用于治療SAT,均可取得一定效果[5-6]。基于此,本研究采用隔姜灸聯合清熱消癭湯治療 SAT,探究其對患者血清 25羥維生素 D[25-(OH)D3]、促生長素(ghrelin)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)表達的影響。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月―2019年12月遼寧中醫藥大學附屬第二醫院130例SAT患者作為研究對象,采用隨機數字表法分組,按照就診先后順序隨機分為觀察組44例,對照A組43例,對照B組43例。3組一般資料[性別、年齡、病程、體質量指數(BMI)、病情程度、合并癥]均衡可比(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準[7]

出現上呼吸道感染的前驅癥狀,伴有體溫升高;甲狀腺部位特征性疼痛,可有放射痛;甲狀腺腫大、觸痛、質硬、吞咽痛,局部可呈彌漫性腫,亦可有結節性腫;血沉增快,存在血清甲狀腺素升高或分離現象;甲狀腺彩超顯示片狀低回聲病灶。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡＞18歲,能夠接受本研究治療方案并配合治療者;③知曉本研究,并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重心腦血管、肝腎等原發性疾病者;②伴有造血系統疾病者;③納入研究前接受針對性藥物及治療措施者;④伴有精神疾病者;⑤妊娠期、哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 基礎治療

3組均予以甲潑尼龍片(天津天藥藥業股份有限公司,國藥準字H20020224)口服,初始劑量每日24 mg,每日1次,早晨頓服,2周后減量至每日16 mg,第4周后減量至每日8 mg,第6周后減量至每日4 mg,共治療8周。

2.2 對照A組

予以清熱消癭湯,白花蛇舌草30 g,牡蠣30 g,玄參30 g,連翹30 g,七葉一枝花20 g,姜半夏15 g,浙貝母15 g,海浮石15 g,夏枯草15 g,白芍15 g,赤芍15 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,山豆根10 g,川楝子10 g,延胡索10 g。每日1劑,分早晚2次服用,4周為1個療程,共治療2個療程。

2.3 對照B組

予以隔姜灸。取足三里、氣海、關元、甲狀腺局部阿是穴。患者取仰臥位,將姜片(厚0.5 cm,直徑3 cm,中間用牙簽穿刺數孔)放置在穴位上,上置艾炷(5年純艾絨制作,底部直徑2 cm,高3 cm)點燃;待局部灼痛時,姜片略提起以防燙傷;每穴各灸6壯,隔日1次,每周治療3次,共治療8周。施灸前告知患者艾灸時的注意事項,灸治時醫者應精神集中,操作嫻熟,防止溫度過熱燙傷或艾火脫落灼傷患者皮膚;不宜在患者空腹、飽食、勞累情況下施灸,避免出現暈灸情況。

2.4 觀察組

予以隔姜灸聯合清熱消癭湯,用法、用量、療程同對照A組、對照B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

空腹狀態下抽取5 mL靜脈血,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,分離血清待檢。以酶聯免疫吸附法測定血清25-(OH)D3、ghrelin及TgAb、TMAb表達水平,化學發光法測定超敏促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)水平,并采用上海聚慕醫療器械有限公司提供全自動血沉分析儀測定血沉(ESR),試劑盒購自廣州菲康生物技術有限公司,嚴格遵循試劑盒操作說明書進行。觀察癥狀、體征改善時間。觀察激素樣變、消化道不適發生情況。

3.2 療效標準[8]

治療4周、8周后評價臨床療效。

治愈:癥狀、體征消失,甲狀腺功能生化指標恢復正常。

顯效:癥狀、體征明顯緩解,TSH、T3、T4恢復正常,ESR基本正常。

有效:癥狀、體征有所改善,TSH、T3、T4正常,ESR有所改善。

無效:癥狀、體征無明顯變化。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

通過SPSS21.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗;計數資料采用例(率)表示,比較采用卡方檢驗;采用 Spearman進行相關性分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

治療4周、8周后,3組治愈率比較,差異有統計學意義(χ2＝6.672,P＝0.036;χ2＝8.979,P＝0.011)。觀察組治愈率高于對照A組、對照B組(P＜0.05),對照A組、對照 B組治愈率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組癥狀及體征改善時間比較

由表3可見,觀察組退熱時間、甲狀腺腫大及疼痛消退時間短于對照A組、對照B組(P＜0.05),對照A組、對照B組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 3組癥狀及體征改善時間比較 (±s,d)

表3 3組癥狀及體征改善時間比較 (±s,d)

組別 例數 退熱時間 甲狀腺腫大消退時間甲狀腺疼痛消退時間觀察組 44 2.06±0.89 7.95±1.24 3.07±0.72對照A組 43 2.41±0.62 8.67±1.39 3.69±0.84對照B組 43 2.49±0.68 8.76±1.40 3.82±0.89 F - 4.163 4.760 10.451 P - 0.018 0.010 ＜0.001

3.4.3 3組治療前后甲狀腺功能指標及ESR比較

3組治療前T3、T4、TSH及ESR水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療4周和8周后,觀察組T3、T4、ESR水平低于對照A組、對照B組,TSH水平高于對照A組、對照B組(P＜0.05);對照A組、對照B組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后甲狀腺功能生化指標及ESR比較 (±s)

表4 3組治療前后甲狀腺功能生化指標及ESR比較 (±s)

時間 組別 例數 T3(nmol/L) T4(nmol/L) TSH(μU/mL) ESR(mm/h)觀察組 44 3.08±0.52 189.12±21.94 0.52±0.24 31.77±8.64治療前對照A組 43 3.14±0.57 187.43±22.16 0.47±0.25 32.14±8.72對照B組 43 3.12±0.55 188.92±20.48 0.49±0.23 31.29±8.69 F - 0.136 0.078 0.478 0.104 P - 0.873 0.924 0.621 0.902觀察組 44 2.16±0.24 151.06±9.26 1.47±0.42 11.39±3.91治療4周后對照A組 43 2.37±0.20 160.47±10.41 1.29±0.40 15.47±4.02對照B組 43 2.41±0.22 164.31±11.34 1.18±0.41 16.12±4.14 F - 16.150 18.872 5.551 17.725 P - ＜0.001 ＜0.001 0.005 ＜0.001觀察組 44 2.06±0.20 121.07±23.14 1.57±0.52 9.37±3.41治療8周后對照A組 43 2.27±0.18 138.56±24.56 1.37±0.38 11.27±3.07對照B組 43 2.31±0.19 141.37±24.92 1.33±0.35 12.14±3.69 F - 21.745 9.010 4.013 7.570 P - ＜0.001 ＜0.001 0.020 0.001

3.4.4 3組治療前后血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較

3組治療前血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療4周、8周后,觀察組ghrelin水平低于對照A組、對照B組,25-(OH)D3水平高于對照A組、對照B組(P＜0.05);對照A組、對照B組血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較 (±s)

表5 3組治療前后血清25-(OH)D3、ghrelin水平比較 (±s)

組別 例數 25-(OH)D3(nmol/L) ghrelin(pg/mL)治療前 治療4周后 治療8周后 治療前 治療4周后 治療8周后觀察組 44 40.21±7.24 58.24±7.26 63.47±6.25 56.14±10.25 25.25±9.25 17.99±5.41對照 A 組 43 39.84±6.98 52.32±6.85 59.41±6.78 57.25±11.07 39.14±10.31 25.17±6.25對照 B 組 43 41.09±7.31 51.87±6.39 57.18±6.31 56.97±10.95 38.21±9.47 27.10±6.74 F - 0.344 11.773 10.656 0.126 28.069 26.566 P - 0.709 ＜0.001 ＜0.001 0.882 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 3組治療前后血清TgAb、TMAb表達水平比較

3組治療前血清TgAb、TMAb表達水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療4周和8周后,觀察組血清TgAb、TMAb表達水平低于對照A組、對照B組(P＜0.05),對照A組、對照B組血清TgAb、TMAb表達水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后血清TgAb、TMAb表達水平比較 (±s)

表6 3組治療前后血清TgAb、TMAb表達水平比較 (±s)

組別 例數 TgAb(U/mL) TMAb(%)治療前 治療4周后 治療8周后 治療前 治療4周后 治療8周后觀察組 44 56.41±9.32 34.84±5.06 30.02±5.37 27.57±5.41 20.12±3.98 15.63±4.32對照 A 組 43 54.87±8.51 39.41±7.25 33.26±4.98 28.41±5.26 23.14±4.07 18.31±3.98對照 B 組 43 55.69±9.47 40.16±7.84 34.15±4.12 27.98±5.74 24.06±4.12 19.24±4.02 F - 0.311 7.804 8.743 0.256 11.264 9.067 P - 0.733 0.001 ＜0.001 0.774 ＜0.001 ＜0.001

3.5 3組不良反應發生率比較

3組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2＝1.700,P＝0.427)。詳見表 7。

表7 3組不良反應發生率比較 [例(%)]

4 討論

目前,亞急性甲狀腺炎(SAT)病因尚未完全闡明,多認為與病毒感染有關,通常在上呼吸道感染后發病,臨床癥狀復雜,西醫治療多在患者出現嚴重全身癥狀時,予以糖皮質激素治療[9-10]。糖皮質激素除具有抑制炎癥反應作用外,還可發揮抗過敏效果,可有效緩解SAT癥狀,長期不良反應較多,且該藥并不影響SAT自然過程,過早停藥,易復發,致使病情加重[11]。

中醫學認為SAT屬“癭毒”“癭痛”范疇。《圣濟總錄》疏注:“癭瘤乃憂恚氣結所生,且婦人多有之,蓋憂恚甚于男人也。”憂恚屬七情,情志過度,古人有氣結則痰凝,癭瘤病機主要是氣結痰凝,感受風熱之邪為外因,最終氣、瘀、痰、熱相互交結而發病。因此,認為SAT多因內有郁火、外感風熱、氣血痰熱凝滯于頸部所致,本病既有外感邪熱蘊毒特點,亦存在內傷氣血瘀滯表現,從發病部位來看,全身與局部癥狀俱在。SAT疾病后期,部分患者出現甲狀腺功能低下情況,表現出正氣不足、邪氣留戀特點。因此,AST治療需急挫邪毒、留存正氣。基于此,本研究對SAT患者予以隔姜灸聯合清熱消癭湯治療,結果提示隔姜灸聯合清熱消癭湯治療 SAT,可顯著縮短患者癥狀及體征改善時間,促進甲狀腺功能恢復,提高治愈率。清熱消癭湯具有清熱解毒、活血消癭之功效,且可抗炎、鎮痛,方中白花蛇舌草、夏枯草、山豆根、七葉一枝花、玄參、連翹具有清熱疏表、解毒消腫之功效;赤芍、白芍、牡丹皮、丹參可養陰通絡、活血;延胡索、川楝子具有理氣止痛之功效;海浮石、浙貝母、姜半夏、牡蠣清熱化痰,消癭散結。現代藥理學證實,夏枯草和連翹等抗炎、抗菌、抗病毒作用明顯,且可調節免疫功能,牡蠣可增強免疫力,浙貝母抗炎鎮痛[12]。艾灸治療SAT具有通經活絡、平衡陰陽、溫通氣血、扶正祛邪、消腫散結之功效。隔姜灸較單純艾灸具有皮膚通透性好、耐受溫度高、灸療穴位刺激量大、咽喉部不干燥生火等優點[13]。本研究中隔姜灸根據“標本配穴”法,即以顧護正氣的腧穴為本,選取氣海、關元、足三里穴,以祛除邪氣的腧穴為標,選取甲狀腺腫痛部位的阿是穴。關元、氣海、足三里三穴相配,灸之可發揮顧護先后天、補益正氣之功效;病灶局部為氣血阻滯、病邪聚集之地,隔姜灸阿是穴可直擊病灶,祛瘀散結,驅除病邪。隔姜灸聯合清熱消癭湯,作用協同補充,可進一步提高療效。此外,3組不良反應發生率及復發率無明顯不同,提示隔姜灸聯合清熱消癭湯治療SAT,不會增加不良反應發生率。

SAT為病毒感染后引發的甲狀腺炎癥,關于其發病機制,除病毒感染因素外,也有學者認為其發病與自身免疫因素有關[14]。維生素D參與機體細胞、體液免疫,而25-(OH)D3為維生素D的主要運輸形式,可有效評價血液中維生素 D含量,故推測甲狀腺疾病患者存在25-(OH)D3水平下降現象[15]。張晶晶等[16]證實,SAT患者血清中 25-(OH)D3明顯低于健康人群,充分證實上述觀點。生長素(ghrelin)是一種新的由28個氨基酸殘基組成的腦腸肽,其與能量代謝、消化吸收、炎性疾病及心血管疾病的轉歸等有關。有研究指出,在甲狀腺疾病ghrelin水平與T3、T4呈正相關關系,與TSH呈負相關關系,總體分析時T4為ghrelin水平變化的決定性因素,但 SAT患者 ghrelin水平受 T3影響較大[17]。本研究中與對照A組和對照B組比較,觀察組治療后ghrelin水平降低,25-(OH)D3水平升高,可能原因為清熱消癭湯具有免疫調節及抗炎作用,而隔姜灸中艾灸燃燒生成物及其產生的紅外輻射,可增強機體特異性及非特異性免疫功能,二者聯合應用,可增強療效,進一步調節血清25-(OH)D3、ghrelin水平。TgAb是甲狀腺特異性抗體,其主要通過抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用并加速抗原Tg水解,從而導致甲狀腺嚴重受損,在甲狀腺疾病的發生、發展中發揮重要作用[18-19]。TMAb中甲狀腺微粒刺激產生的抗體具有與TgAb相同的IgG亞型,且與TgAb呈正相關關系[20]。本研究結果提示隔姜灸聯合清熱消癭湯可有效降低 SAT患者TgAb、TMAb表達。

綜上所述,隔姜灸聯合清熱消癭湯治療 SAT,可明顯促進患者癥狀、體征恢復,改善甲狀腺功能,調節血清25-(OH)D3、ghrelin及TgAb、TMAb表達水平。但本研究樣本量較小,且未進行長期隨訪研究,還需臨床擴大樣本量,延長隨訪時間,作進一步證實。