超聲和DSA引導下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床對比研究

吳華平 呂開平 李 想 宋歡歡 張 利 曾存良

（四川省達州市中心醫院心臟血管外科，四川 達州 635000）

下肢靜脈曲張是一種常見的外周血管疾病，傳統治療方式如高位結扎剝脫、穿靜脈結扎、深靜脈瓣膜修復術等手術創傷大、術中出血多、術后疼痛、皮下淤血、隱神經損傷等并發癥發生率較高。為了減輕患者治療創傷，降低遠期復發率，多種微創的治療方式相繼問世[1-2]。下肢靜脈曲張的泡沫硬化劑治療是一項安全、有效、可重復的治療方式[1]。泡沫硬化劑治療方法主要有直視下、超聲引導下、DSA引導下泡沫硬化劑注射治療或泡沫硬化劑聯合其他治療方式[3]。有文獻報道，超聲引導下和DSA引導下單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張均能取得滿意的治療效果[4-5]。本次回顧性研究重在探討超聲引導和DSA引導下單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床效果及兩種治療方式的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計2018年1月至2019年6月在我科收治的下肢靜脈曲張C2～C4級患者，按治療方法的不同分為超聲治療組和DSA治療組。治療方式均按患者意愿自主選擇，所有患者術前均簽署手術知情同意書。納入標準：臨床診斷為下肢靜脈曲張，超聲提示大隱靜脈主干存在反流；CEAP分級C2～C4級；單純泡沫硬化劑治療。排除標準：DSA檢查發現有手術指征的同側髂靜脈病變（髂靜脈狹窄＞50%伴遠端側支開放，C3及以上者）[6]或其他中心靜脈回流障礙性病變；曲張靜脈合并血栓性淺靜脈炎；術后加壓治療不足1個月；術后失訪患者。最終納入168例患者，187條患肢。超聲治療組76例患者，83條患肢，男性24例，女性52例；DSA治療組92例患者，104條患肢，男性64例，女性28例。根據患者下肢靜脈曲張臨床嚴重程度評分表（VCSS）對患者術前進行VCSS評分[7]。

1.2 治療方法 聚多卡醇濃度選擇標準：隱靜脈主干、曲張屬支靜脈直徑≥6 mm，選用3%聚多卡醇；曲張屬支靜脈直徑＜6 mm時選用1%聚多卡醇。聚多卡醇與空氣1∶4按Tessari法配制成泡沫狀，術中現配現用。超聲組：術前超聲再次評估患側曲張靜脈交通及隱靜脈主干。超聲引導下穿刺患側內踝上、髕骨下緣大隱靜脈主干，分段腔內緩慢注入3%聚多卡醇配制的泡沫制劑，超聲監測泡沫硬化劑彌散至近匯入口處即可。曲張屬支靜脈采用多點穿刺，超聲監測靶靜脈腔內見泡沫硬化劑充填。DSA組：選用碘克沙醇作為造影對比劑，術前經患側足背留置針評估下肢靜脈回流情況，若髂靜脈顯影不清則穿刺股靜脈造影，檢查發現存在靜脈回流障礙性疾病患者不納入本次研究。DSA引導下穿刺患側內踝上、髕骨下緣大隱靜脈主干，分段腔內緩慢注入3%聚多卡醇配制的泡沫制劑，充盈缺損法觀察泡沫硬化劑彌散至近匯入處即可。曲張屬支靜脈采用多點穿刺，分別注入泡沫硬化劑，充盈缺損法監測泡沫硬化劑彌散至靶靜脈。術后背伸屈曲運動患側足，彈力繃帶加壓包扎。雙下肢病變患者，住院期間分期處理。院外拆除彈力繃帶后續慣穿彈力襪繼續加壓治療1個月。術后1個月內禁止劇烈運動、負重、長途旅行。

1.3 觀察指標 術后采用門診、電話、微信方式隨訪，隨訪至術后12個月。統計每條患肢術中泡沫硬化劑使用劑量、術后并發癥（血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、皮膚壞死、色素沉著、神經并發癥等）、術后12個月復發情況，以及手術前后12個月患者VCSS分值。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間對照采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 泡沫硬化劑用量、并發癥發生率、血栓性淺靜脈炎發生率、12個月復發率比較 兩組并發癥發生率、血栓性淺靜脈炎發生率、12個月復發率比較無明顯差異（P＞0.05）；而泡沫硬化劑用量超聲治療組少于DSA治療組，有明顯差異（P＜0.05）。其中，術后隨訪超聲治療組12條患肢發生血栓性淺靜脈炎，8條患肢發生色素沉著，5條患肢出現下肢靜脈曲張復發；DSA治療組14條患肢發生血栓性淺靜脈炎，11條患肢發生色素沉著，6條患肢出現下肢靜脈曲張復發。兩組患者均無皮膚壞死、深靜脈血栓形成、神經并發癥等。對發生血栓性淺靜脈患者，予以口服地奧司明片、外用多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥）治療后局部癥狀消失。見表1。

表1 兩組患者泡沫硬化劑使用劑量、并發癥發生率、術后12月復發率

2.2 手術前后VCSS評分比較 兩組手術前VCSS評分比較無明顯差異（P＞0.05），DSA治療組術后VCSS評分低于超聲治療組，比較有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后12個月VCSS評分比較（分，）

表2 兩組患者手術前后12個月VCSS評分比較（分，）

3 討 論

下肢靜脈曲張可引起下肢酸脹乏力、皮膚潰瘍經久不愈，顯著降低患者生活質量，加重患者和社會的負擔。其發病率隨著年齡增長有逐漸升高趨勢。在西方國家成年人群中，下肢靜脈曲張的發病率為21.8%～29.4%[1]。我國雖無全國性的流行病學統計資料，但我國人口基數大，人口結構老齡化，下肢靜脈曲張患者群體數量龐大。國內有文獻報道上海、安徽、山東等地15歲以上人群中，下肢靜脈曲張發病率約9.26%，40歲以上人群中發病率約16.38%[8]。雖然目前針對下肢靜脈曲張的治療方式繁多，如傳統高位結扎剝脫術，深靜脈瓣膜修復術，靜脈腔內激光、電凝、射頻閉合，皮下透光旋切，硬化劑治療，聯合術式等。但無論何種治療方案均存在相應并發癥和遠期復發可能。因此選用簡單、有效的治療方案，提高患者治療意愿，早期干預，是治療下肢靜脈曲張的優選方案。

硬化劑破壞靜脈內皮細胞及靜脈管壁其他成分，誘導發生炎性反應致管腔纖維化閉塞，達到化學消融治療的目的。硬化劑治療后立即聯合加壓治療可加強治療效果，降低血栓性淺靜脈炎、色素沉著、深靜脈血栓形成等并發癥的發生率及遠期復發率[3,9]。單純泡沫硬化劑治療具有微創或無創、簡便、可重復性等優點，因而更容易被患者群體接受。直視下穿刺曲張靜脈硬化劑治療雖然簡便、有效，但存在誤穿、遺漏犯罪血管、硬化劑進入深靜脈等可能。超聲或DSA引導下的泡沫硬化劑治療不但可引導穿刺，還可實時監測硬化劑的彌散范圍，達到精準治療、減少損傷的目的[10-11]。

本次研究通過回顧性分析，探討超聲引導下和DSA引導下單純泡沫硬化劑治療C2～C4級下肢靜脈曲張的臨床療效及差異性。超聲治療組患者平均泡沫硬化劑使用劑量低于DSA治療組（P＜0.05）。兩組患者治療后下肢靜脈曲張癥狀明顯改善，術后12個月患者VCSS平均分值較術前顯著降低（P＜0.05）。術后超聲治療組血栓性淺靜脈炎發生率高于DSA治療組（P＞0.05），而色素沉著發生率低于DSA治療組（P＞0.05）。隨訪至術后12個月，超聲治療組復發率略高于DSA治療組（P＞0.05）。最終結果表明超聲引導和DSA引導下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是安全、有效的治療方案，兩種治療方式在并發癥發生率、12個月復發率方面無明顯差異，但超聲治療組術中平均每條患肢泡沫硬化劑使用劑量更少。研究結果顯示，術后隨訪超聲治療組12條患肢發生血栓性淺靜脈炎，8條患肢發生色素沉著，5條患肢出現下肢靜脈曲張復發；DSA治療組14條患肢發生血栓性淺靜脈炎，11條患肢發生色素沉著，6條患肢出現下肢靜脈曲張復發。兩組患者均無皮膚壞死、深靜脈血栓形成、神經并發癥等。對發生血栓性淺靜脈患者，予以口服地奧司明片、外用多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥）治療后局部癥狀消失，提示超聲治療組與DSA治療組在并發癥方面并沒有顯著的統計學意義，從并發癥發生率來看DSA治療組略高，但DSA治療組的血栓性淺靜脈炎發生率略低，也提示需要進一步關注并發癥及血栓性淺靜脈炎的預防與控制。

超聲是下肢靜脈曲張首選的輔助檢查，DSA是診斷的金標準。文獻報道通過DSA順行造影發現在下肢靜脈曲張患者中原發性病因約占71%，約29%的患者合并其他繼發性、先天性病變[12]。髂靜脈壓迫綜合征是下肢靜脈曲張發生、復發的重要原因，有文獻報道約51%復發性下肢靜脈曲張合并髂靜脈壓迫[13]。雖然DSA兼具檢查和治療雙重功能。但DSA存在射線輻射，有文獻報道接受DSA檢查的患者受到的輻射劑量可能超過安全范圍[14-18]。超聲利用低頻譜超聲波采集不同聲阻抗值的組織回聲數據進行成像，對人體是相對安全的診療方法[19-26]，且超聲較DSA更加普及[17]，具有更廣泛的應用范圍。

綜上所述，超聲引導下的泡沫硬化劑治療C2～C4級下肢靜脈曲張是更合理的治療方案。但對于下肢靜脈曲張合并回流障礙性病變的患者，DSA仍是重要的診療方法。