盧敏基于“虛、瘀”和筋骨失衡理論論治 腰椎間盤突出癥的經驗

聶穎 盧敏 楊雷 馬露 張曉 劉鑫

〔摘要〕 介紹盧敏教授基于“虛、瘀”和筋骨失衡理論，采用獨活寄生湯和功能鍛煉治療腰椎間突出癥的經驗。盧教授認為腰椎間盤突出癥的病因病機，在內主因是腎臟本虛，風、寒、濕、瘀血等病邪瘀滯不通，不榮與不通并存;在外是“筋出槽”“骨錯縫”引起的筋骨失衡。針對病機，遵循“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”思想，治療需臟腑氣血并調，內外兼治，筋骨并重，力求恢復人體臟腑氣血調和、骨正筋柔狀態。

〔關鍵詞〕 腰椎間盤突出癥;獨活寄生湯;陰平陽秘;筋骨失衡;盧敏

〔中圖分類號〕R249;R274.9? ? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.016

Lu Min's Experience in the Treatment of Lumbar Disc Herniation Based on the Theory of “Deficiency， Blood Stasis” and Muscle-bone Imbalance

NIE Ying1， LU Min1*， YANG Lei2， MA Lu2， ZHANG Xiao1， LIU Xin1

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 This paper introduces professor Lu Min's experience in using Duhuo Jisheng Decoction and functional exercise to treat lumbar disc herniation based on the theory of "deficiency， blood stasis" and muscle-bone imbalance. Lu believes that the etiology and pathogenesis of lumbar disc herniation are mainly caused by kidney deficiency. Wind， cold， dampness， blood stasis and other diseases stagnant， innutrition and impassable coexist; on the outside， it is the muscle and bone imbalance caused by “tendons out of groove” and “bone malposition”. In view of the pathogenesis， follow the idea of "if the limb damage is on the outside， then the Qi and blood injury is inside， Yin Qi and defensive Qi are not connected， and the Zang-fu organs are not in harmony"， treatment requires simultaneous regulation of Qi and blood of Zang-fu organs， treatment of both internal and external organs， and equal emphasis on muscles and bones， and strive to restore the harmony of Qi and blood in human viscera， and ensure the bone is in the right state and the tendons are soft.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; Duhuo Jisheng Decoction; Yin and Yang in equilibrium; muscle-bone imbalance; Lu Min

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是一種常見病、多發病，主要因為椎間盤退行性變，腰椎失穩，突出的椎間盤組織刺激或者壓迫神經根或馬尾神經，出現以神經分布區域疼痛、麻木、肌力減退甚至二便障礙為主要癥狀的疾病[1-3]。發病率在2%～5%[4]，是引起我國45歲以下人群喪失勞動力的首要原因[5]。多項研究[6-8]證實保守治療的有效性，對不伴有顯著神經損害的患者，保守治療是其首要選擇，非手術治療的成功率約為80%～90%[9]，其中中醫藥治療療效肯定[10-11]。

盧敏教授為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第四批湖南省名中醫，從事中西醫骨傷臨床、科研及教學等工作30年，對治療頸肩、腰腿痛有豐富的臨床經驗。盧教授結合30年臨床經驗，提出“虛、瘀”是腰椎間盤突出癥的主要病因病機，貫穿疾病整個病程，采用獨活寄生湯加減治療，針對虛的本質，采用補氣血、強肝腎等療法，并對不同兼邪運用化瘀、祛寒、清熱、化濕等治法[12];注重康復鍛煉，早期采用腰部墊枕法緩解肌肉痙攣、恢復腰部生物力學平衡狀態;后期增加腰背肌鍛煉，加強腰部穩定，重建脊柱力學平衡，使骨正筋柔，從而達到人體“陰平陽秘”狀態，臨床應用，效如桴鼓。

1 病因病機

1.1? “虛、瘀”是其本

中醫學雖無腰椎間盤突出癥的病名記載，但散見于“腰痛病”“痙病”“痹病”等病篇中，古代醫家對其論述較早，早在《素問·脈要精微論》有“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”及《靈樞·百病始生》有“虛邪之中人也……傳舍于輸，在輸之時，六經不通四肢，則肢節痛，腰脊乃強”的論述，首先強調腎臟虧虛與腰痛病的密切關系。在《醫林繩墨·卷四·腰痛》“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多”得到了印證，而在《仁齋直指方·腰痛》“諸經皆貫于腎而絡于腰脊，腎氣一虛，凡沖風、受濕、傷冷、蓄熱、血瀝、氣滯、水積、墜傷，與夫失志作勞，種種腰痛，疊見而層出矣”進行詳細補充，使腰痛的致病理論趨于完善。

盧教授認為腰椎間盤突出癥病癥復雜，證候之間互相雜糅。虛損、風、寒、濕、熱、閃挫、瘀血、氣滯、痰飲等都可以引起腰痛，但其根本原因是肝腎虧虛，尤其現代人縱欲過度常使精氣外泄，嗜食冷飲而損傷脾、肝、腎等臟腑之氣，長途駕駛、久坐、腰部頻繁屈伸引起慢性勞損，造成氣血虧損、肝腎虧虛，而風、寒、濕邪乘虛而入形成標實，造成了腰椎間盤突出癥本虛標實的致病特點，正如《三因極一病證方論·腰痛病論》言：“夫腰痛屬腎虛，亦涉三因所致;在外則臟腑經絡受邪，在內則憂思恐怒，以至房勞墮墜，皆能使痛”。他指出腎主骨，肝主筋，脾主肉，骨、筋、肉皆是腎、肝、脾臟的外在反映，肝主筋，有宗筋之稱，主束骨而利關節，脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉生長和運動，腎主骨而藏精，腎氣充則骨堅而立;故肝、腎、脾臟腑功能虛弱，造成骨骼痿軟無力，肌肉疲憊，難以支撐骨骼及運動，而出現疼痛、活動不利、乏力、麻木等癥狀。因此，“虛”是腰痛病的病變基礎。而肝、腎、脾臟腑虛弱，使正氣不足而易致風、寒、濕等外邪乘虛而入，骨軟肌肉無力使機體出現閃挫、勞損等，風、寒、濕、閃挫、勞損等都可以造成經脈瘀滯，氣血流通不暢，形成瘀滯不通的短暫病程，正如《外科證治全書·論痛》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”。不通則痛，可見“瘀”是腰痛病重要的致痛病因。因此，盧教授強調“虛、瘀”是腰痛病的內在病機，不榮則痛和不通則痛并存。

1.2? 筋骨失衡是其標

筋骨平衡對維持人體脊柱正常功能至關重要，《靈樞·經脈》有“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”之論述，明確指出了筋骨相互依存、互為根本的動態平衡關系。《素問·痿論》“宗筋主束骨而利關節也”闡述“筋束骨、骨縛筋”平衡統一觀。《素問·生氣通天論》“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”與《素問·脈要精微論》“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”均強調“骨正筋柔”的筋骨平衡狀態對于維持人體氣血調和、脊柱關節正常生理的重要性。若筋骨生理平衡被打破，則必然出現筋骨失衡的病理變化，即所謂“筋出槽”“骨錯縫”，就腰椎間盤突出癥而言，盧教授認為出現腰腿疼痛、活動不利甚至腰椎側彎等癥狀，主要是由于筋骨之間失去“骨正筋柔”的生物力學平衡狀態，以椎小關節、筋膜、韌帶、滑膜等組織出現形態結構、空間位置、相對關系、功能狀態等異常改變[13]，其中，椎間盤、髓核、韌帶肌肉等軟組織均歸屬于中醫學的“筋”范疇，而椎間盤髓核突出、纖維環撕裂則是“筋出槽”。筋轉而不束骨，脊柱內源性平衡被打破，致使椎小關節空間位置改變，出現關節突關節錯縫，則是“骨錯縫”，因此，腰椎間盤突出癥屬于筋骨失衡所致[14]。這種筋骨力學失衡包括三種形態：即骨與骨之間的錯縫，筋與筋之間的錯縫、筋骨之間的錯縫;因此，治療關鍵是恢復筋骨內在生物力學的平衡，使骨正筋柔，從而達到力學上的穩態。

2 診療思路

盧教授結合腰椎間盤突出癥“虛、瘀”的病因病機，遵循《正體類要·序》“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，藏府由之不和”的思想，治療注重調養氣血、補益肝腎，使臟腑氣血調和，由外邪引動而發，針對不同病邪配合活血化瘀或祛風（寒、熱）除濕等治法;基于“筋骨失衡”理論，配合康復鍛煉，他指出：患者早期疼痛劇烈，肌張力增高，肌肉順應性下降，筋膜水腫，關節突關節相對位置處于異常甚至絞索狀態，主張以制動為主，采用臥床結合腰部墊枕法[15]，主要緩解肌肉痙攣、消除筋膜水腫，解除小關節絞索，恢復腰椎正常生理曲度，使內外力學平衡，達到骨正筋柔狀態;后期因腰背肌萎廢不用，加上本身椎間盤高度下降，筋骨失衡，需要重新建立新的內外穩定狀態，注重加強腰背肌強度，以飛燕點水法為主[16]，使骨正筋強，重塑腰椎的內外力學的平衡，這種診療思路達到了“內外兼治，筋骨并重”的目的。

盧教授在用藥中，以獨活寄生湯為基礎方。獨活寄生湯出自《備急千金要方·諸風·偏風》，主要由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃15味中藥組成，具有祛風除濕、勝濕止痛、調養氣血、補益肝腎之功效，他指出獨活寄生湯，完全契合了腰椎間盤突出癥“虛、瘀”的病因病機，方中桑寄生、杜仲、牛膝、人參、甘草、當歸、干地黃等藥物補益肝腎，調養氣血治療其本，針對不同病邪和辨證，藥物總體的寒、熱、升、降、沉、浮等性質需有所偏頗。以瘀血為主者，注重疏通，以通治痛，以獨活寄生湯加紅花、桃仁、雞血藤、土鱉蟲等化瘀通經;風寒盛者注重溫通經脈，以獨活寄生湯加附子、干姜等;化熱者以獨活寄生湯去細辛、肉桂心加黃柏、防己、秦艽等涼血通脈;濕甚者加薏苡仁、白術、蒼術等勝濕通脈。

3 驗案舉隅

李某，39歲，反復腰痛1年，加重伴右下肢放射疼痛1周。病史：患者1年前開始出現腰痛，程度中等，尚可忍受，彎腰活動受限，癥狀以久坐、天氣轉涼為甚，臥床休息后稍緩解，癥狀反復發作，當地醫院行腰椎正、側位X射線檢查，診斷為腰肌勞損，未予以特殊治療。1周前因搬重物，導致腰痛加重，伴右下肢脹痛，呈放射狀，疼痛劇烈，難以忍受，癥狀在咳嗽、彎腰時加重，臥床休息稍緩解，在家服用“止痛藥”，未見明顯緩解，遂來本院門診就診。

既往體健。查體：腰椎左側側彎，屈伸困難（前屈60°，后伸10°），腰肌緊張，肌張力增高，第3～5腰椎棘突壓痛，無叩擊痛，第4、5腰椎間右側壓痛，可放射到右臀及下肢。：左側（-），右側30°（+）;直腿抬高加強試驗：左側（-），右側（+）;挺腹試驗（+）;病理反射未引出;雙下肢感覺、運動可。夜寐欠安，舌紅，苔薄白，脈弦澀，納食可，二便調。腰椎正、側位X射線檢查：腰椎退行性變;腰椎MRI檢查：第5腰椎與第1骶椎間椎間盤膨出，第4、5腰椎間椎間盤右后側突出，同側神經根受壓，繼發側隱窩狹窄。診斷：腰痛病血瘀證，處方：獨活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，細辛3 g，秦艽5 g，茯苓10 g，肉桂心6 g，防風10 g，川芎10 g，人參10 g，甘草6 g，當歸10 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，紅花10 g，土鱉蟲10 g。共14劑，每日1劑，分兩次，早晚溫服。囑臥于硬板床上，每天腰部墊枕，高度以患者感到舒適為宜，置腰椎曲度處于自然生理曲度，時間30～45 min，每日兩次。14 d后患者二診，訴腰腿部疼痛緩解，腰椎活動范圍增大。盧教授認為患者急性疼痛癥狀緩解大半，可以繼續注重調養氣血、和營止痛，開始增強腰背肌鍛煉。方擬獨活寄生湯加減：獨活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，細辛1 g，秦艽5 g，茯苓10 g，肉桂心6 g，防風10 g，川芎10 g，人參10 g，甘草6 g，當歸10 g，赤芍5 g，熟地黃10 g，黃芪30 g，白術10 g，大棗10 g，續斷10 g，補骨脂10 g。共14付，每日1劑，分兩次，早晚溫服。囑其循序練習飛燕點水，以腰部無疲乏，未引發疼痛為宜，早期10～15 min，后期可逐漸增到20～30 min，每日兩次。前后共服用28劑，并配合康復鍛煉，后電話隨訪，訴癥狀已不影響生活，囑其繼續加強腰背肌鍛煉，以收全效。

按：患者因反復腰部疼痛，久坐為甚，內源性的力學平衡被打破，已經出現“筋出槽”“骨錯縫”的筋骨失衡，而未予重視;因搬重物引發急性發作，造成經脈受損，離經之血阻礙氣機，形成氣滯血瘀的機制，雖舌紅，未顯出“瘀”的本質，但是結合脈“弦澀”和“虛、瘀”理論，則可歸屬于“瘀”范疇，治療上，急則治其標，既要恢復患者目前力學失衡的狀態，使骨正筋柔，又要祛除致病的“瘀”邪，使人體陰陽平衡，早期采用腰部墊枕法以期恢復腰椎生理曲度，達到內外生物力學平衡，而內服獨活寄生湯加紅花，土鱉蟲以破血除瘀，消腫止痛;患者久病，臟腑氣血已傷，筋骨失養，致使腰痛纏綿，中后期應注重調氣血、益肝腎，以獨活寄生湯加黃芪、白術、大棗、續斷、補骨脂等，并加強腰背肌鍛煉，重建脊柱生物力學平衡。多角度、多節點、多種方法聯合，從而達到滿意的治療效果。

4 結語

腰椎間盤突出癥發病率高、病程長、反復發作的特點，給臨床治療帶來困難[17]。而中醫藥治療，效果顯著[18-19]，盧教授從“虛、瘀”和筋骨失衡的角度闡釋了其病因病機，確立以獨活寄生湯為基礎辨證用藥，使臟腑氣血調和;結合筋骨失衡理論，提倡在早期以腰部墊枕法，著重恢復腰椎生理曲度，達到生物力學平衡;中后期注重加強腰背肌肉鍛煉，以期建立脊柱內源性的力學平衡，使骨正筋柔，從而使人身體達到“陰平陽秘”的狀態，為腰椎間盤突出癥的診療提出新的思路和方法。

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