行為干預隨訪方案在輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的應用

李佳祺

（中南大學湘雅醫院， 湖南 長沙 410008）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠期間反復出現的短暫、 可逆的上呼吸道狹窄或阻塞導致呼吸暫停、睡眠片斷化和低氧血癥，從而引起心血管、神經、內分泌、代謝等全身各個系統及器官損害的疾病[1-2]。 患者可表現為日間嗜睡、夜間低氧血癥、 反復睡眠暫停、 睡眠中響亮打鼾聲等。OSAHS 是潛在的致死性的睡眠呼吸疾病。國外研究顯示，幾乎五分之一以上的成年人受其影響[3]。 我國OSAHS 患病率約4%。隨著肥胖人群的不斷增加，患病率呈上升趨勢[4]。 OSAHS 臨床上目前還沒有療效確切的治療藥物。治療手段仍以非手術治療為主，其中行為干預治療適用于幾乎所有的OSAHS 患者，特別是輕中度OSAHS 患者的一線療法[5]。 行為干預治療主要是從患者日常生活習慣，比如戒煙、減肥、運動、睡眠等進行多方面的指導。在規范化治療的基礎上給予患者個性化的行為干預， 促使其主動調整日常生活方式，改變不良生活習慣，提高患者自我管理能力，可減輕相關癥狀、疾病好轉[6-7]。 本文通過對輕中度OSAHS 患進行系統的健康行為干預。 效果滿意。 現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2018 年 1 月至 2019 年 4 月長沙市某三甲醫院在門診因OSAHS 就診或呼吸內科的112 例輕中度OSAHS 住院患者。 納入標準：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011 年修訂版)》[8]診斷的、初發的輕中度 OSAHS 患者(5≤AHI 呼吸暫停低通氣指數≤30 次/小時)；②能使用普通話正常交流；③患者知情同意，自愿參與本研究。 排除標準：①合并有嚴重身心疾病者；②中途退出或失訪的患者。 按照隨機數字表法對研究對象進行編號，患者入組時隨機抽取號碼，奇數進入干預組，偶數進入對照組。其中有3 例因轉科中途退出研究，8 例在出院后隨訪失聯，最終共101 例患者進入本研究。 對照組 52 例，男 43 例，女 9 例。 文化程度：小學及以下28 例，初中10 例，高中及中專6 例，大專、本科及以上 8 例；平均年齡（42.64±4.85）歲，平均體質量指數（27.12±4.65）kg/m2。 干預組 49 例，男43 例，女6 例。文化程度：小學及以下25 例，初中12例，高中及中專6 例，大專、本科及以上6 例；平均年齡(43.51±3.17)歲，平均體質量指數（26.74±5.23）kg/m2。兩組性別（χ2=0.511，P=0.475）、文化程度（χ2=0.549，P=0.908）、年齡（t=1.073，P=0.286）、體質量指數（t=0.386，P=0.700）比較差異無統計學意義，具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予呼吸科常規護理。包括病情觀察、心理護理、基礎護理及個體化的疾病相關護理及健康宣教等。 出院時給予個性化的出院指導及健康宣教。 定期隨訪。

1.2.2 干預組 對干預組患者實施24 周的行為干預隨訪方案。 患者出院前1 天由研究小組成員與患者建立微信或者電話聯系方式。干預內容包括：①建立隨訪檔案， 從信息系統中獲取患者的一般資料。 性別、年齡、聯系方式、家庭住址、文化程度、經濟狀況和既往病史等，研究小組成員定期進行更新和管理。②責任護士通過和患者溝通和查閱病例了解患者存在OSAHS 的不良生活習慣，告知患者盡量避免煙酒和睡前進食含咖啡因的食物或飲品。 向患者及家屬講解OSAHS 的疾病知識， 包括OSAHS 的臨床癥狀、對患者日常生活的影響及行為治療的效果等。采取集中講課的方法，每次講解20～30 分鐘，以提高患者的治療依從性。 ③護理人員幫助患者制定個性化的飲食及日常行為計劃。囑患者采用極低熱量飲食(VLCD) 法[9]。 保證每日基礎能量的前提下,控制其他食品和飲料等的攝入。幫助患者減輕身體負擔。飲食結構中碳水化合物占總熱量50%～60%，脂肪等不超總熱量30%。 烹調過程中盡量使用植物油，且用量每天少于15 g；蛋白質建議占總熱量 10%～15%；蔬菜每天大約 1～1.5 kg，飲水≥1 800 mL/d。 熱量攝入按 2:2:1 平均分配在每日三餐中。 ④建議患者每天維持中等強度的有氧運動。 中等強度運動的概念是每次運動時心率在根據年齡預測的最大心率的60%～85%之間，即 100～120 次/分鐘。 運動以有氧運動為主。包括快步走、騎自行車、游泳等。其中快步走最適宜。每周活動不少于3 次，每次30～45 分鐘。建議患者佩戴運動手環等幫助記錄。 ⑤給患者放發睡眠背心幫助患者保障側臥位睡眠： 睡眠背心的制作簡單， 在背心背部和海綿三角枕的兩面縫制可粘合的魔術貼。 患者可以根據自己的習慣選擇左側臥位或右側臥位。監測發現，側臥位有助于改善氣道的阻塞癥狀，改善OSAHS 患者睡眠呼吸暫停的情況及緩解缺氧。 向患者講解睡覺時枕頭墊高30～45°。 采用舒適的臥位，并借助睡眠背心保持側臥位，盡量減少睡眠過程中的仰臥位時間。與患者建立微信聯系，定期打電話或微信對患者進行隨訪， 問詢以上健康行為干預計劃的落實情況及遇到的困惑， 根據個體情況對患者進行進一步指導， 并通過微信發送相關學習資料。

1.3 評價指標

1.3.1 多導睡眠儀睡眠監測參數 多導睡眠圖被認為是診斷OSAHS 的“金標準”[8]。 分別于患者出院前和出院后6 個月進行監測。主要參數包括：睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）、鼾聲指數、血氧飽和度＜90%時間占總睡眠時間的比例和夜間最低 SpO2（%）。

1.3.2 Epworth 的日間嗜睡量表 本研究參考彭莉莉等[9]漢化的嗜睡量表對本組患者白天的嗜睡程度進行評價。該量表包含8 個條目，分別用于評價日常生活中某種情況下犯困或打瞌睡的可能性。量表總分為每項分數相加之和，總分 0～24 分。 得分 0～6 分為正常，7～12 分為輕度嗜睡，13～18 分為重度嗜睡，≥19 分為嚴重嗜睡。 得分越高，表明嗜睡程度越嚴重。 該量表總的克倫巴赫系數為0.814；ESS 總分重測信度為0.679， 表中各項條目信度為0.473～0.698(P<0.01)；分半信度 r=0.817(P<0.01)[9]。

1.3.3 睡眠呼吸暫停生活質量指數(the Calgary sleep apnea quality of life index，SAQLI) 量表 該量表為OSAHS 患者生活質量的特異性評價工具，由香港大學Wendy[10]漢化，問卷包括日常生活、社交活動、情緒、癥狀4 個維度，共35 個條目。問卷每個條目包括7 個選項，從非常大量，大量，中等至大量，中等，少量至中等，少量到完全沒有分別記1～7 分。各條目總分除以各自條目總數，即每部分得分；總分為各部分分值相加后除以4，問卷得分越高，說明患者生活質量越好。 Cronbach’s α 系數在 0.88～0.92，重測信度系數為0.92[11]。 開始干預前及干預24 周后在研究者指導下由患者獨立完成問卷填寫。 問卷現場發放和回收，由研究小組成員檢查并回收問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件對所得數據進行分析，計量資料采用表示，組間比較應用t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者多導睡眠儀睡眠監測參數比較 干預組患者AHI（次/小時）、鼾聲指數、血氧飽和度＜90%時間占總睡眠時間的比例均低于對照組；夜間最低SpO2（%）高于干預組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 干預后兩組患者多導睡眠儀睡眠監測參數比較

2.2 干預前后兩組患者日間嗜睡得分比較 干預前兩組患者日間嗜睡得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組日間嗜睡得分均升高， 干預組得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 干預前后兩組患者日間嗜睡得分比較（分，）

表2 干預前后兩組患者日間嗜睡得分比較（分，）

組別干預組對照組n 49 52 t P干預前 干預后 t P 11.32±1.47 11.50±1.56 -3.499 ＜0.001 8.76±1.24 9.73±1.44 6.456 ＜0.001 0.530 -21.614 0.598 ＜0.001

2.3 干預前后兩組患者生活質量得分比較 干預前兩組患者生活質量得分差異無統計學意義； 干預后兩組患者生活質量得分均升高， 干預組得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 干預前后兩組患者生活質量得分比較（分，）

表3 干預前后兩組患者生活質量得分比較（分，）

組別干預組對照組n 49 52 t P干預前 干預后 t P 3.80±0.19 4.83±0.18 5.937 ＜0.001 3.80±0.23 4.22±0.26 -8.916 ＜0.001 6.293 -11.936 0.409 ＜0.001

3 討論

3.1 行為干預可有效改善患者多導睡眠儀睡眠監測參數 干預組患者AHI、 鼾聲指數和血氧飽和度<90%時間占總睡眠時間的比例低于對照組，夜間最低SpO2高于對照組（P<0.05）。說明經行為治療的患者白天嗜睡程度明顯減輕，夜間間歇低氧程度降低，行為治療對OSAHS 改善效果良好。 本研究通過為患者制定個體化的日常飲食和功能鍛煉計劃，根據患者的體質量、 日常活動情況量身定做個性化飲食和活動方案，由研究小組成員監督、鼓勵并幫助患者建立良好的生活習慣。提高患者的依從性，改善夜間睡眠狀況。

3.2 行為護理干預可有效提高OSAH 患者生活質量 本研究結果表明，干預前兩組患者生活質量得分差異無統計學（P>0.05）。 干預后兩組患者SAQLI得分均有所提高（P<0.05）。且干預組優于對照組。國外一項meta 分析結果也顯示，行為干預對OSAH 患者生活質量的積極影響[12]。 表明行為可通過有效改善患者睡眠質量，即有效減少OSAHS 患者夜間低氧血癥，減少夜間微覺醒，降低間歇低氧對身體各臟器的損傷， 起到提高患者生活質量的效果。 這也與Johns 等[13]相關研究一致。 此外，Battagel 等[14]的研究發現， SAQLI 得分大于1 分即視為生活質量有所提高。結合本研究結果，盡管干預前后兩組患者的生活質量統計學意義上均有顯著性差異， 但行為干預組的生活質量提高更為明顯，這可能與患者得到個性化的飲食計劃、規律的有氧運動與睡眠背心的使用有關[14]。

綜上所述，行為干預可改善中重度OSAHS 患者打鼾、緩解日間嗜睡癥狀從而提高睡眠質量。今后應進一步探索行為干預對中重度OSAHS 患者的遠期干預效果，并納入患者的心理學、血液動力學等相關指標以評估行為干預療法的綜合應用效果。