妊娠期糖尿病個案管理的研究進展＊

寧佳惠 周榮 涂素華

（1.西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕期發病或首次發現碳水化合物不耐受導致不同嚴重程度的高血糖癥[1]。 近年來，隨著人們生活方式、飲食習慣的改變，妊娠期糖尿病的發病率呈逐年升高的趨勢[2]。高血糖環境帶來的不良影響嚴重威脅母嬰健康和安全[3]。 研究證實[4]，對 GDM 孕婦實施有效的干預和管理可減少GDM 相關并發癥的發生，改善母嬰結局。 GDM 孕婦面臨著復雜的病理生理及心理變化，需多學科團隊協作進行管理。但目前國內外尚未形成統一的GDM 多學科管理模式。個案管理是近年來興起的一種具有靈活性、整體性、動態性和跨多學科協作特點的新型疾病照護模式。注重提高醫療服務質量的同時降低醫療成本， 實現患者利益的最大化， 現已廣泛應用于臨床疾病管理中[5]。 國內研究者將其應用于GDM 孕婦的管理中，以期改善妊娠結局，提高醫療、護理服務質量，降低醫療成本，現已取得初步成效，但在其應用中仍存在一些問題。 本文將從GDM 個案管理的概念和發展、國內外應用現狀及應用效果等方面綜述如下。

1 GDM 個案管理的概念和發展

1.1 個案管理的概念 個案管理的概念最早出現于20 世紀70 年代。直到1983 年美國政府為優化衛生資源利用， 改變住院醫療費用付費制度導致各大醫院的經營壓力增大[6]。 在此情況下，個案管理照護模式應運而生。 個案管理早期多應用于腫瘤及慢性病管理。經過多年發展，個案管理在臨床疾病管理中的應用日益廣泛[5,7]。 目前，個案管理的定義沒有十分明確的文獻報道，但都旨在提供全面、高質量、高成本效益的服務。較權威的是美國個案管理協會(Case Management Society of America,CMSA)的定義：“個案管理是包括評估、計劃、執行、協調、監督和評價的協作過程， 通過溝通和可用資源來滿足個人及其家庭的綜合健康需求，從而促進高質量、高成本效益的結果[8]。 ”簡而言之，個案管理就是一種持續性、綜合性和協調性的干預手段并需多學科團隊協作, 重視醫療服務使用者的需求， 為其整合資源并考量經濟所需，最終達到改善臨床結局、降低醫療成本和護理服務質量兼顧的目標。

1.2 國內外GDM 個案管理的發展及應用現狀 個案管理早期多運用于腫瘤和慢性病管理， 后逐步應用于高血壓、糖尿病、精神疾病及哮喘等患者的管理中[5,7,9-10]。國外學者將個案管理應用于糖尿病的全程管理中，結果顯示該模式在提高患者醫療、護理服務質量及減輕患者的醫療負擔等方面效果顯著[11-12]。隨著醫療事業的發展， 個案管理模式逐漸受到國內學者的重視，并運用于糖尿病的臨床管理中[13-14]，但關于GDM 個案管理的相關研究較少。 韓國學者將個案管理應用于GDM 孕婦的管理中發現， 實施個案管理能顯著改善GDM 孕婦的自我效能感， 減少抑郁和焦慮[15]。 2010 年國內學者李麗芳等[16]首次將個案管理應用于GDM 孕婦的管理中， 探索個案管理對GDM 孕婦血糖及依從性的影響。 隨后一些學者對個案管理在GDM 孕婦的健康教育效果、 自我管理能力及改善母嬰結局等方面展開研究[17-20]。 截至目前， 個案管理在我國GDM 孕婦管理中的應用表現出較好的效果。但該模式尚未普遍開展，主要集中于大中型醫療機構，僅小部分地區開展，如瀘州、廣東、浙江等地區[17-22]。可能原因是個案管理在GDM孕婦管理中的研究時間相對較短，仍處于探索階段，尚未形成統一的GDM 個案管理實踐模式。 一項研究顯示， 實施個案管理的GDM 組與常規護理組相比，其妊娠結局無統計學差異[19]。 因此尚需大樣本、高質量的研究證明個案管理是否優于常規護理管理。 另外，個案管理的目標是降低醫療成本費用，但各研究中卻缺少成本分析。 國內GDM 個案管理在管理者的選擇和團隊建設上也顯示出較大差異。 分別有產科醫師或具有健康管理師資格的護士或產科專科護士等[18-20,23]。總之，國內GDM 個案管理尚處于初始階段，規范、有效地實施GDM 個案管理仍有許多問題亟待解決與研究， 比如GDM 個案管理師的入選標準和工作職責，需在今后的臨床實踐中進一步探索。

1.3 GDM 個案管理的意義

1.3.1 可降低GDM 患者的疾病負擔和醫療費用 GDM可增加孕期并發癥的發生， 產后還將影響母嬰的長遠健康發展。這不僅增加了母親的生理和心理負擔，還使得醫療費用負擔加重。 2017 年美國GDM 患者醫療花費近16 億美元，母親懷孕和分娩相關費用大幅度提高[24]。而我國GDM 患者的醫療成本則比血糖正常的健康孕婦高出95%[25]。 即使經過有效的生活方式干預后僅有約20%的GDM 孕婦需要接受藥物治療[4]，但這些孕婦的藥物治療費用仍是生活方式干預費用的3 倍。與傳統的管理方式相比，個案管理可從生理、心理、個人資源利用等方面實現全方位的照護， 從而可能在更大程度上減輕疾病負擔和醫療費用，保證母嬰安全。

1.3.2 滿足GDM 患者管理的需要 孕婦診斷為GDM 時高血糖環境已對胎兒生長造成影響，臨床治療可能已達不到最優治療效果[26]，而有效的血糖控制則是減輕GDM 影響的關鍵措施。 因此，為減少高血糖對母嬰的影響，實施有效的管理顯得尤為重要。GDM 的相關指南中提到[27]，GDM 患者的管理應包括妊娠期、產時及產后全程管理。 但目前已有的GDM管理方式多側重于GDM 孕婦妊娠期間的血糖管理，未包含或較少包含產時及產后的管理。 He 等[28]認為在GDM 孕婦的管理中應全面了解孕婦的需求，為其制定個體化的護理和教育，從而促進母嬰健康、減輕醫療負擔。此外加拿大婦產科醫生協會(the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)制定的妊娠期糖尿病指南[29]中提到，妊娠期糖尿病婦女為達到并維持正常的血糖水平應接受多學科團隊的管理，此觀點契合個案管理的實施模式。總之， 個案管理與傳統管理方式相比， 一方面可實現GDM 的全程管理和跨學科管理的要求；另一方面可依據GDM 患者的健康需求，為其擬定健康計劃，通過賦能提高GDM 患者的自我管理能力。 此外，個案管理具有成本效益，可提高醫療資源利用、降低醫療成本。 因此，將個案管理作為GDM 管理的重要干預手段， 對改善母嬰結局和圍產新生兒結局都將具有重要意義。

2 GDM 個案管理的實施方法

GDM 個案管理是多學科協作的管理模式，需建立個案管理團隊，包括個案管理師、產科醫生、營養師、心理醫生和護士等成員。 關于GDM 個案管理的實施方法目前尚未形成統一的實踐流程， 但大部分研究是按照個案管理流程的框架實施[16-17,19-20]。 具體步驟為： ①篩選， 個案管理師根據收案標準納入GDM 孕婦，建立個案管理檔案。②評估，由個案管理師綜合評估患者情況，包括對GDM 的認知、血糖情況、睡眠情況、心理狀況及可使用資源等。③計劃，根據GDM 孕婦的具體情況及需求制定個體化的健康教育計劃、營養攝入、運動方案以及要達到的預期目標等，鼓勵患者及其家屬共同參與計劃的擬定。④執行與監測，個案管理成員落實計劃，如由專業營養師根據GDM 孕婦的自身情況為其制定GDM 食譜、心理醫生對GDM 孕婦進行心理疏導。 在計劃執行期間，個案管理師通過面對面對話、電話聯系或微信等密切監測計劃實施進度，定期向團隊成員更新GDM孕婦的情況，及時發現問題并解決，保證管理質量。⑤評價，判斷預期目標完成情況及效果，個案管理者利用評價工具評價相關的結局指標及管理過程中各部分的完成情況。

3 GDM 個案管理的應用效果

3.1 個案管理模式提高患者治療依從性和自我管理能力 孕期血糖控制對改善母嬰結局至關重要，但往往由于知識缺乏、惰性、遺忘、或孕婦對疾病的危害程度理解不足以及醫務人員的宣教不足， 其治療依從性并不高。 治療依從性是有效控制血糖的最關鍵問題。研究顯示[30]，對GDM 孕婦實施健康教育，可提高其治療依從性并建立良好的行為習慣。 健康教育效果易受文化程度、生活方式等[31]影響。 個案管理則根據孕婦的健康需求為其量身打造個體化的健康教育內容。 申娟茹等[17]的研究中，采取個案管理干預2 個月后，GDM 患者在自我管理能力、 治療依從性以及血糖監測等方面的管理均有較好的效果。

3.2 個案管理模式改善母嬰結局及提高患者生活質量 任敏等[20]的研究顯示，個案管理可降低高血壓、羊水過多、新生兒低血糖、新生兒窒息等發生率，有助于改善母嬰結局。 此外，丁靜麗等[23]以個案管理為框架，分別就運動、膳食、認知、心理方面擬定個體化計劃， 結果表明個案管理可有效控制GDM 患者的血糖水平，提高其生活質量。 GDM 患者除面對高血糖引起的妊娠相關事件及經濟負擔， 還有無形的心理痛苦可造成其生活質量下降， 因此建議將個案管理作為GDM 患者的常規管理模式。

3.3 個案管理模式可降低孕婦胰島素使用率及再入院率 GDM 患者中約80%的孕婦可采取非藥物治療，約20%的孕婦需胰島素、降糖藥等藥物治療。 黃東喜等[19]的研究顯示，對照組采用常規健康宣教，干預組采用個案管理。 兩組GDM 孕婦妊娠結局比較差異無統計學意義， 但干預組在胰島素使用比例及血糖控制欠佳再入院率方面優于對照組， 并且在壓力管理方面個案管理也起到了減輕GDM 孕婦心理壓力和經濟負擔的作用。

4 GDM 個案管理存在的問題

個案管理在我國已從探索模式轉向質量持續改進階段， 但其在GDM 管理的應用中仍存在一些問題。 歸納為以下幾點：①我國未明確界定GDM 個案管理師的專業能力和職能， 缺乏GDM 個案管理師的入選標準和工作職責認定。 丁靜麗等[23]的研究中，GDM 個案管理的負責人由責任護士擔任，而黃東喜等[19]的研究中個案管理師則由具有公共營養師和健康管理師資質的護士擔任， 對GDM 個案管理師的入選標準并不嚴格。 個案管理師應具備較強的溝通協調能力和專業實踐能力。 美國護士資格認證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC） 已開展個案管理師的資格認證[32]，只有完全通過考試要求才能獲得個案管理師執照。②GDM 個案管理主要集中于大中型醫療機構， 社區-醫院信息聯動不緊密、社區個案管理人才缺乏[33]，導致GDM 患者產后隨訪工作不理想。 ③目前國內GDM 個案管理的研究樣本量較小且均為短期干預， 缺乏長期隨訪疾病預后的相關研究評價個案管理的應用效果[20,22]，僅一項研究隨訪了產后3 個月的依從性[21]。 可能原因是目前臨床主要關注GDM 孕期的血糖管理， 對產后的血糖管理重視不足。 此外也可能與從事GDM 個案管理的多為臨床工作者，其工作任務重，無法長期進行隨訪有關。 ④缺乏標準的GDM 孕婦的結案條件以及個案管理流程、管理工具不規范等。毛飛君等[18]的研究是GDM 個案管理至妊娠結束時結案。 而黃東喜等[19]則是產后隨訪至6～12 周并建議行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），若結果異常轉診內分泌科進行治療，方可結案。妊娠期高血糖對母兒的影響涉及孕期、產時及產后，因此，還需進一步評估GDM 個案管理合理的結案條件， 以期實現對GDM 患者有效、全程的管理。

5 小結

綜上所述， 個案管理在國內GDM 孕婦的臨床管理實踐中具有較大的臨床應用價值，可實現GDM孕婦管理的精準化，拓寬護理職業發展空間。但要建立符合我國國情的GDM 個案管理模式， 仍需更加深入的研究與探索。 未來需進一步展開GDM 個案管理實踐流程、GDM 個案管理師準入標準、 成本分析及個案管理在GDM 產后隨訪中的應用等研究，還可依托互聯網、 醫護云平臺等方式探索GDM 個案管理的效果。