血液透析患者中心靜脈導管感染原因分析及預防護理現狀

郭麗云 郭紅寶 南陽

（1.天津醫科大學總醫院空港醫院，天津 300308；2.天津醫科大學總醫院）

深靜脈置管是血液透析患者常用的血管通路，因其操作便捷，血流量大，損傷小，目前已被廣泛應用于臨床。但由于深靜脈置管為侵襲性操作，導管相關性感染已成為血液透析患者置管期間最常見的并發癥和住院的主要原因之一[1-2]。 血液透析患者使用中心靜脈導管進行透析時， 其發生敗血癥的風險比使用動靜脈內瘺的比率高約50%[2-3]。 如何降低中心靜脈導管相關感染的發生率， 已成為目前臨床高度重視和亟待解決的問題[3-4]。

1 導管感染危險因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 糖尿病體質 糖尿病血液透析患者體內血糖偏高，糖代謝長期處于異常狀態，容易導致患者體內合成代謝明顯減少，分解代謝顯著增加，處于負氮平衡狀態。免疫球蛋白合成減少，免疫力下降，進一步誘發抵抗力下降，增加了導管相關性感染的風險[5]。糖尿病患者全身微血管病變加重，造成組織損傷，而含糖高的局部組織也成了致病菌的培養基， 促進細菌、真菌生長，是發生感染的客觀因素之一[6]。 研究表明，中心靜脈導管發生感染的血液透析患者中， 糖尿病患者發生感染的機會要比非糖尿病患者明顯升高[6-7]。

1.1.2 毒素蓄積 血液透析患者腎臟功能嚴重障礙，腎臟不能有效排出代謝產物， 部分代謝物通過體表皮膚排泄。 氮類代謝產物刺激皮膚，極易引起瘙癢，皮膚抵抗力下降，故患者導管局部易發生感染[8]。

1.1.3 免疫力低下 血透患者骨髓長期處于體內毒素的抑制作用下，造血功能減低，同時腎臟功能差，紅細胞生成素的合成量明顯變少， 使得新生成的紅細胞存活時間明顯縮短，從而極易發生貧血。患者嚴重的貧血會使免疫功能進一步下降。 血透患者常常伴有消化道功能障礙，使得蛋白吸收不足，容易引起低蛋白血癥。免疫蛋白合成數量及種類明顯減少，最終引起患者機體細胞免疫及體液免疫功能均明顯下降，從而明顯增加了感染風險，是其發生導管感染的重要因素[7]。

1.2 導管留置因素

1.2.1 留置部位 血液透析患者導管留置常見部位為頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內靜脈置管患者導管感染風險明顯高于鎖骨下靜脈置管患者。 但臨床上常因鎖骨下靜脈置管較易發生中心靜脈狹窄，故不被常規采用。 股靜脈置管最易發生感染，這主要與解剖位置有關。股靜脈靠近會陰肛門部位，局部經常潮濕，皮膚表面細菌微生物較多，導致置管處周圍皮膚不易保持清潔的特點， 置管后發生感染機率最高[6,9]。

1.2.2 留置時間 血液透析患者導管感染的發生率與留置時間密切相關。置管時間越長，透析患者導管感染發生率越高。 血液透析操作時需要把透析管路與導管連接與斷開，因操作的環境不是無菌環境，使致病菌經管路與導管連接處進入導管腔的概率明顯增加，繼而引起導管感染的概率也大幅增高。透析導管留置時間達到4 周時， 患者發生菌血癥的概率約為25%。 當導管留置時間延長到2 個月時，透析患者發生菌血癥的概率約為50%。 說明透析患者導管感染率隨著導管留置時間的延長而呈線性上升[4,9]。

1.2.3 置管操作 研究表明，中心靜脈導管感染病原菌的最主要來源是導管留置操作人員皮膚表面和血透患者皮膚表面的葡萄球菌[8，10]。 導管留置操作時，正常皮膚黏膜屏障遭到了破壞，若消毒措施不完善、無菌操作觀念不強、技術不熟練、反復穿刺等，皮膚表面的殘余細菌繼而引起感染。 最常見的感染途徑是殘余細菌通過穿刺傷口或經皮下置管隧道移行至導管尖端引起血液透析患者導管感染。 有學者從感染患者導管壁分離的葡萄球菌與其皮膚表面的細菌屬于同一菌屬[4]。

1.3 導管管理因素

1.3.1 患者自我管理欠缺 中心靜脈留置導管需要患者及家屬的自我管理。 在醫療機構透析間歇期患者離開醫護人員視線，居家生活時家庭照料不到位，自我生活能力及自我護理能力不足， 且維護導管意識不強，防范導管感染意識淡薄，衛生習慣不良，皮膚清潔度差，使用不潔凈的手抓撓置管皮膚，活動幅度大牽拉導管傷口出血、滲血，導管敷料弄濕、脫落等因素也極易導致導管感染的發生。

1.3.2 上下機操作不規范 護理人員在進行血液透析操作和導管護理時， 無菌觀念不強， 手衛生不嚴格，無菌屏障不達標，導管接口部位污染或消毒不達標， 管口干血痂未清除干凈等因素是導致導管感染的又一重要原因[11]。

2 導管感染的診斷依據[12]

①導管細菌定植。②導管出口感染：距離導管出口2 cm 以內出現皮膚紅腫、腫脹、疼痛、分泌物培養陽性。 ③導管隧道感染： 導管皮下隧道內距離出口2 cm 以上發生感染。 通常是滌綸套以上的向心性感染，常伴有局部隧道部位的紅腫熱痛，沿導管向導管口外部擠壓時可見膿性分泌物流出， 細菌培養呈陽性反應。④導管相關性菌血癥或敗血癥：由于血管內導管或血管內部感染散播至血液內造成的菌血癥或敗血癥。導管隧道感染嚴重時也可并發血流感染。患者臨床癥狀的嚴重程度和細菌的感染數量和毒力密切相關。 ⑤導管相關遷移性感染， 包括化膿性關節炎、細菌感染性心內膜炎、骨髓炎等。

3 導管相關感染的預防

3.1 嚴格執行手衛生要求 由于操作前醫務人員洗手不徹底導致細菌傳播而造成的感染占醫院感染的30%。徹底洗手可使醫院感染發生率下降50%。所以在留置導管操作、換藥、治療上機任何一項操作前，均應徹底洗手嚴格手衛生，戴無菌手套，嚴格執行無菌操作技術，以減少導管感染發生機會[2,11,13]。

3.2 加強置管管理 右側頸內靜脈是血液透析患者導管留置的最佳部位[14]，左側或鎖骨下靜脈盡量避免置管。 頸內靜脈置管簡單易操作，血流量充足，置管部位易清潔護理和固定，保留時間相對較長，目前多為臨床首選。 近年來有血透中心應用抗生素涂層導管。這種帶有抗生素涂層的導管，可有效降低導管感染的發生率[7,15]。 縮短導管留置時間。 導管感染的發生與留置時間相關， 盡量減少導管留置時間是預防導管感染的重要措施。需要長期血液透析的患者，應盡快建立長久透析通路， 例如動靜脈內瘺或置入人工血管等。 置管時，安排在經嚴格消毒的手術室。操作人員嚴格執行無菌操作流程， 仔細消毒術野皮膚，熟練掌握置管技術，減少操作環節，縮短操作時間是降低導管相關感染發生率的重要手段。

3.3 強化專業知識培訓，規范操作 定期對全體醫護人員進行專業知識培訓，組織業務學習，讓醫護人員充分了解深靜脈置管的操作過程，置管部位，導管的構造，封管方法及留置時間。熟練掌握導管感染常見原因、并發癥及感染處理等相關知識。導管護理和血液透析治療時，嚴格遵守無菌操作原則，認真執行操作流程，有效避免感染情況的發生。

3.4 加強原發病的處理 糖尿病是誘發腎臟疾病進而需要血液透析治療的的重要原發病之一。 血液透析的患者伴有糖尿病時自身的免疫力明顯下降，且易出現低蛋白血癥和嚴重貧血等并發癥。 應全面掌握患者的病情和基礎疾病， 并與營養師一起結合病情制定科學合理的飲食和運動方案； 指導患者正確使用相關藥物，將血糖水平穩定在正常范圍內。血液透析患者發生營養不良時，需要合理搭配營養，必要時及時靜脈補充營養支持治療， 重度貧血患者應根據化驗結果定期輸入新鮮血液[6,16]。

3.5 加強知識宣教 向患者講解置管的目的、方法、要求及保持導管無菌的重要性， 增強患者對深靜脈置管的維護意識。囑患者保持傷口清潔干燥，切勿弄濕傷口周圍敷料誘發感染，禁止沐浴。若傷口出現滲血、敷料脫落或潮濕等現象，及時就醫并進行換藥處理。 指導透析患者穿寬松系扣衣服，仔細穿脫，避免牽拉導管。囑其培養良好的個人衛生習慣，切忌用手抓撓置管處皮膚。指導患者及家屬掌握導管脫出，膿性分泌物，傷口出血等應急處置措施，并及時到醫院進行處理。

3.6 加強環境管理 嚴格消毒隔離制度。兩組透析患者之間，透析室務必清場，開窗通風，時間達到半小時?；颊咚褂玫谋蝗齑矄蔚扔闷罚瑒毡刈龅揭蝗艘挥靡桓鼡Q。保持透析室空氣清潔。每天使用多功能滅菌機， 對室內空氣進行循環徹底消毒，2 小時/次，2次/天。 使用酸化水消毒擦拭地面，每天早晚各1 次。嚴格控制進入血液凈化中心的人員， 無菌操作時減少人員走動。 定期對透析室工作人員手部進行細菌培養和細菌檢測，手部細菌檢測數少于20 cfu/m3；對透析室空氣定期進行細菌培養和細菌檢測， 透析室空氣細菌檢測數少于200 cfu/m3。

4 導管感染的護理

4.1 導管評估與感染監測 每次透析治療時，查看患者導管固定情況。觀察導管有無牽拉脫出現象，換藥時通過視診及觸診評估穿刺部位皮膚是否存在出血、滲液紅腫等。 加強感染及臨床癥狀監測，認真做好患者評估并注重患者主訴，定期檢查監測血常規，并為患者測量體溫，出現異常情況及時對癥處理[17]。

4.2 導管出口及隧道感染 使用碘伏棉球消毒導管出口部位，直徑≥10 cm。 應用莫匹羅星軟膏或口服抗生素治療。 若導管出口及隧道感染處有膿性分泌物流出， 先用無菌棉簽清除分泌物后再進行抗炎處理[12,18]。

4.3 抗生素鎖 近幾年， 很多研究證明應用慶大霉素、萬古霉素等抗生素封管，對預防血液透析患者導管相關感染有確切的療效。但由于耐藥性等原因，并不推薦臨床上常規應用慶大霉素、 萬古霉素等抗生素封管來預防導管相關感染的發生[18-19]。

4.4 導管相關性菌血癥 在給予抗生素治療的同時留取標本進行細菌培養， 當培養結果回報陽性致病菌后，立即選擇特異性抗生素進行對應治療。金黃色葡萄球菌菌血癥抗感染治療至少4 周， 其他致病菌治療時間至少3 周，同時用相同抗生素封管。如果足量、足療程抗感染治療后，患者仍有感染癥狀應果斷

拔管[9,11,20]。

綜上所述，中心靜脈導管已在臨床上廣泛應用，而預防導管感染的發生， 不僅需要患者及家屬的配合，還需要醫護人員長期有效的優質管理。透析導管是患者的生命線， 一旦發生感染， 不僅影響透析效果，增加患者痛苦，還會增加醫護人員的工作負擔。為此， 本文針對血液透析患者中心靜脈導管在置管及使用過程中容易發生感染的各種危險因素進行分析總結，希望通過提高醫務人員的技術操作水平、合理選擇導管、規范導管管理、嚴格操作流程、增強患者健康宣教等方面來維護患者的生命之線。 只有通過醫生、護士、患者及家屬全方位的對使用中的透析導管采取積極主動的預防應對措施， 才能夠有效地降低導管感染的發生率， 發揮中心靜脈透析導管的最大使用功能。