急性A 型主動脈夾層患者死亡危險因素及相應護理對策的研究進展

高冬 黃霞 賈培培 郎晗旭 盧學萍 邱貝貝 王立艷

（1.青島大學護理學院，山東 青島 266000；2.青島大學附屬醫院）

主動脈夾層(aortic dissection， AD)，是一種主動脈真假兩腔分離的病理改變， 指主動脈腔內的血液通過撕裂的內膜進入主動脈壁中層， 形成長度不等的剝離層[1]。臨床上普遍定義主動脈夾層發生的2 周內為急性期。 主動脈夾層分為兩類:夾層累及升主動脈的稱為A 型；升主動脈不受累為B 型[2]。急性A 型主動脈夾層發病急，進展快速，在發病初的24～48 h，每小時病死率增加1%～2%,48 h 達到50%,1 周內病死率70%，3 個月可高達90%[3]。 手術是有效的治療方式。近年來，雖然其手術方式、麻醉技術有所成熟，但主動脈夾層的病死率仍較高， 我國還沒有形成符合國情的診療和護理指南及規范， 整體治療和護理水平有待提高[4]。 現就急性A 型主動脈夾層患者死亡的危險因素， 并綜合多篇文獻總結出相應的護理對策，以期為夾層患者的臨床護理提供參考，提高護理質量，降低患者的死亡風險。

1 發病機制

國際注冊數據顯示： 高血壓和動脈粥樣硬化是導致主動脈夾層發生最常見的危險因素[5]。 AD 的發生與血壓關系密切，80%的夾層患者有高血壓病史[6]。研究發現[7]，動脈粥樣硬化可使主動脈中層膠原彈力纖維與平滑肌發生退行性病變，是A 型主動脈夾層形成的誘發因素之一。 另有學者Hien 等[8]發現高血糖可降低糖尿病患者血管平滑肌細胞KLF4 轉錄因子的表達，提示血糖與AD 形成相關。

2 急性A 型主動脈夾層患者術前死亡危險因素及相應的護理對策

2.1 術前死亡危險因素

2.1.1 年齡 研究[9]發現,70 歲以上急性主動脈夾層患者死亡的概率顯著高于低年齡主動脈夾層患者。這可能與患者年齡增加，血管彈性下降，粥樣硬化增多有關。

2.1.2 手術等待時間 楊燕等[10]對222 例A 型主動脈夾層患者資料進行回顧性分析，研究結果顯示，手術等待時間＞5 h 的患者術前猝死的風險增加3 倍。 由于醫療資源有限，具備急性A 型主動脈夾層外科手術治療水平的醫院相對較少， 因此只能轉診至具有外科手術治療水平的醫院。 部分醫院在快速明確診斷主動脈夾層及早期手術干預所需的時間均較長，延誤診斷或者是推遲手術都會增加死亡風險。

2.1.3 缺血并發癥 缺血并發癥是指夾層導致的有臨床癥狀或體征的器官供血不足。 可發生于任何受累的主動脈的主要分支，導致心肌、大腦、脊髓、內臟和或肢體缺血。據文獻[11-13]報道，有16%～34%的夾層合并灌注不良。 鄧娟等[14]指出，若患者存在主動脈夾層導致的全身各個系統受累癥狀， 且存在組織灌注不良證據，夾層破裂高度可疑表現，臨床上需予以高度警惕。

2.2 急性A 型主動脈夾層術前護理對策

2.2.1 控制心率、血壓 急性A 型主動脈夾層患者治療的首要目的是控制血壓和心率，以防夾層破裂。蘇運輝等[15]指出，主動脈夾層患者入院時應同時測量四肢血壓。 發病48 h 內每隔15 min 復測血壓1 次，待血壓穩定后根據醫囑可酌情延長測量間隔時間。劉潔等[16]對干預方法進行綜述，指出應密切觀察患者血壓、心率波動情況,一旦出現夾層破裂,患者血壓大幅度下降,應立即給予處理。2014 年歐洲心臟病學會發表的主動脈疾病診療指南[17]中指出，應將主動脈夾層患者的收縮壓控制在 100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率控制在60～70 次/分。但現存指南指導信息較陳舊,提出的血壓管理方案普適性高，缺乏個性化[18]。國內外研究[19-21]發現，將醫護一體化模式運用于患者血壓管理中，利于其血壓控制和預后生命質量的提高。張琳琳等[20]探索醫護一體化的血壓管理模式，對患者血壓進行更有效的管理。醫護一體化模式下護士能及時反饋患者當前藥物干預后的降壓效果及血壓的變化趨勢，更好地為患者制訂個性化的降壓方案[18]。目前臨床常用美托洛爾、 艾司洛爾等藥物控制血壓、心率[17]，但在藥物應用過程中應警惕低血壓的出現。相較于降壓的幅度和時間，更應注重降壓的安全性。如何實施更個體化的血壓管理方案, 而非完全遵照普適性較高的指南。 如何制定更安全的降壓藥物用藥指南,仍是今后的研究重點。

2.2.2 充分鎮痛、鎮靜 Pape 等[22]研究國際注冊數據結果顯示、 主動脈夾層患者疼痛發生率為 93%，且多為劇烈疼痛。李楊等[23]分析15 家醫療中心夾層患者的臨床資料， 發現疼痛的發生率為 88.1%。 劉建新[24]經過實踐研究，指出疼痛會使血壓升高加劇,心率增快，對夾層患者產生不利結局 。 所以，及時、有效地緩解疼痛是避免患者病情加重的重要手段。 目前臨床上對夾層患者主要給予嗎啡、杜冷丁、芬太尼等阿片類藥物鎮痛， 鎮痛聯合鎮靜藥物使用可增加鎮痛效果[17]。 楊吉軍[25]使用右美托咪定進行鎮靜,發現其具有鎮靜作用較淺,對呼吸、氧合影響較小的特點。 沈菲等[26]對243 例急性主動脈夾層患者實施了一項對照試驗。研究發現，阿片類藥物聯合右美托咪定可改善主動脈夾層患者的煩躁、 疼痛不適甚至譫妄癥狀，降低炎性反應。 在疼痛評估方面，目前臨床常用視覺模擬標尺評分法，對高風險疼痛特征(突發性疼痛、程度為劇烈疼痛、刀割樣或撕裂樣疼痛)應提高警惕[27]。 若疼痛突然加劇伴休克癥狀常提示主動脈夾層有破裂趨勢[28]。 不過，目前臨床中醫護人員如何有效評估患者疼痛尚缺乏統一標準, 針對如何調整鎮痛、鎮靜藥物劑量,使達到理想的鎮痛效果，有必要開展深入研究。

2.2.3 早期識別、干預缺血并發癥 李夠雄等[29]對主動脈夾層術前護理領域的現狀進行綜述， 認為患者入院后，能否得到迅速、全面的評估，早期識別缺血并發癥，并接受及時、有效的治療和護理，在很大程度上影響患者預后。夾層患者臨床表現復雜多樣，且沒有相應規范流程，給臨床護理評估帶來極大挑戰。主動脈夾層患者的入院評估需結合臨床診斷及臨床表現，密切觀察是否存在下列并發癥：①夾層累及主動脈根部，應評估有無心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心包填塞等臨床癥狀，密切觀察患者生命體征；②夾層累及弓上大血管， 應評估有無中樞神經系統癥狀、脊髓缺血表現，觀察神志、瞳孔、呼吸型態及四肢感覺與活動情況；③夾層累及腹腔動脈，應評估有無腹痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱以及嘔吐、便血等胃腸道缺血征象，遵醫囑暫禁飲食；④夾層累及腎動脈，應評估尿液顏色、性狀，有無腰痛，觀察尿量，準確記錄出入量；⑤夾層累及髂總動脈，應評估有無單側或雙下肢麻木、疼痛、感覺及運動功能減退甚至喪失等缺血癥狀，有無皮溫降低、皮膚花斑、足背動脈搏動減弱甚至消失等缺血體征[30]。 患者入院后應迅速評估，對于伴有意識障礙、下肢灌注不良、休克等缺血癥狀的患者， 爭分奪秒的手術治療是唯一方法[9]。應盡快行術前準備，積極開展救治，預防病情進一步發展。

3 急性A 型主動脈夾層術后死亡危險因素及相應護理對策

3.1 術后死亡危險因素 近年來，及時有效的外科手術在很大程度上降低了夾層患者的病死率[31]，但資料分析表明：術后早期不良事件仍是導致A 型主動脈夾層患者死亡的主要原因之一[32]。因此，重點關注A 型主動脈夾層患者術后不良事件的發生和預后，并采取措施進行有效的預防和干預，成為廣大醫護工作者的核心問題[33]。 根據臨床醫生和影像學診斷標準將以下情況視為術后不良事件：低氧血癥、急性腎功能衰竭、術后譫妄、肝功能不全、脊髓損傷[34-35]。

3.1.1 低氧血癥 夾層手術需建立體外循環， 且手術時間長。 長時間的體外循環可導致患者肺瘀血及肺水腫，引起肺部損傷，造成低氧血癥的發生。Liu 等[36]研究發現，主動脈夾層患者術后72 h 內易出現急性呼吸功能不全，發生低氧血癥后病死率高達51.06%。

3.1.2 急性腎損傷 文獻[11，37-38]報道，急性腎功能損傷是急性A 型主動脈夾層術后死亡的危險因素。 有學者通過meta 分析，認為腎功能不全是導致主動脈夾層患者術后死亡的主要原因之一[39-40]。

3.1.3 譫妄 譫妄是A 型主動脈夾層患者術后常見的神經系統并發癥。 周楚芝等[41]研究報道，主動脈夾層術后譫妄的發生率高達41.6%。

3.2 急性A 型主動脈夾層術后護理對策

3.2.1 低氧血癥護理 多數研究將低氧血癥定義為PO2/FiO2≤200 mmHg[16]。 低氧血癥的出現會導致嚴重的呼吸衰竭綜合征，增加機械通氣時間。 因此，如何調整術后早期機械通氣策略，加強患者氣道管理，有效提高血氧飽和度，是廣大醫護人員關注的問題。謝霞等[42]認為吸痰時嚴格遵循無菌操作原則,使用密閉式吸痰管可以減少肺泡的萎陷。 術后應加強呼吸道護理，視情況盡早拔管。同時對于術前并發肺部疾病的患者，應充分評估病情，術后及早干預治療。 近年來， 無創正壓通氣技術在呼衰患者中得到廣泛應用[43]。 楊毅等[44]探索了無創正壓通氣在改善主動脈夾層術后低氧血癥方面的作用， 拔管后盡早進行無創正壓通氣，有利于減少肺部炎性滲出，提高患者氧合,降低再次插管的風險。 經鼻高流量濕化氧療是一種新型氧療設備， 可以通過提供加溫加濕的高流量氣體，維持氣道正壓狀態，促進肺部復張[45]。 李婧等[46]收集64 例撤離呼吸機后出現低氧血癥的患者，比較經鼻高流量濕化氧療系統和傳統面罩氧療的臨床效果。 研究證實：與傳統面罩氧療方式相比，經鼻高流量濕化氧療系統能夠改善A 型主動脈夾層術后患者撤離呼吸機后的氧合指數，降低再次插管率。早期對主夾層術后發生低氧血癥的患者實施俯臥位通氣，具有良好的臨床應用效果。在實施俯臥位通氣時需要團隊共同協作，加強管路的監測和護理，維持血流動力學穩定，防止不良事件的發生[47]。

3.2.2 急性腎損傷護理 急性腎損傷是心臟術后常見的并發癥。近年來報道其發生率約為20%～68%[48]。秦淮等[49]對61 例主動脈夾層患者進行前瞻性觀察研究，指出急性腎損傷會增加患者術后的病死率，而其中術后需要CRRT 的患者，其住院時間更長，住院費用增加更明顯。 因此主動脈夾層手術后并發急性腎損傷的早期診斷、 治療和護理成為臨床亟待解決的難題。 Chien 等[50]認為，主動脈夾層手術往往需要深低溫或者中低溫停循環, 體外循環尤其是主動脈阻斷期間腎臟低血壓、 低灌注是急性腎損傷的主要原因。 夾層患者多有高血壓病史， 腎臟適應高壓灌注，因此,對于具有高血壓史的主動脈夾層患者應該注意在術中維持良好的腎臟灌注， 術后積極補充有效循環容量、維持循環穩定，減少腎臟損傷的發生[51]。趙宏磊等[52]研究指出，在已有腎損傷的情況下，為防止二次打擊，必須避免低血壓，增加心輸出量、平均動脈壓和血容量以保持腎臟灌注。 利尿劑是心血管外科術后常用的藥物，可改善心臟前負荷，但要注意對患者血鉀的影響。 血液凈化治療在主動脈夾層術后并發急性腎損傷的救治中較為常見。 早期行CRRT 治療可改善患者預后[53]。 要注意嚴格無菌技術操作，熟練掌握上機的流程,選擇正確的治療模式,并嚴密觀察患者生命體征和病情變化。

3.2.3 譫妄的護理 術后譫妄是指術后出現意識狀態紊亂及注意力障礙，一般發生在術后早期[53]。 目前關于譫妄的發病機制尚未研究明確， 因此缺乏有效的預防及治療手段。及早發現譫妄，并進行有效的干預，可以改善夾層患者的預后[54]。 目前應用較廣泛的譫妄評估工具是RASS 量表和CAM-ICU 量表[55]，對于篩查出的高危患者應給予有效的防護措施。 在患者未清醒前，密切觀察其瞳孔情況及意識狀態，及時評估患者四肢活動及感覺[54]。 白耀邦等[55]研究表明，機械通氣時間延長可使A 型主動脈夾層患者術后發生譫妄的風險提升10%。 分析原因可能是機械通氣時各種鎮靜藥物的使用， 會對患者腦部神經細胞造成損傷，引發腦部灌注不足，影響腦部代謝。 為此應優化鎮靜鎮痛方案,規范應用鎮靜藥物，同時根據病情盡早拔除氣管插管，減少譫妄的發生[56]。 另外患者術后在ICU 這一陌生環境內，肢體被約束,且ICU內限制探視，患者易產生隔離性焦慮，加之各種儀器的報警聲，易導致患者晝夜睡眠紊亂，以上因素都容易誘發譫妄[57]。 因此，護理人員應盡量改善ICU 環境，減少噪音對患者的不良刺激和干擾，加強對患者的心理護理。 同時，應加深對譫妄的認識,提高對譫妄的早期預防和識別能力。 對于高風險的患者,及時采取預防性的干預措施， 以降低主動脈夾層患者術后譫妄的發生風險。

4 小結

綜上所述， 準確評估A 型主動脈夾層患者死亡的危險因素，積極采取預防措施和護理干預，控制術后不良事件的發生，對提升生存質量、改善患者預后有十分重要的意義。多項研究也證實了主動脈夾層死亡相關危險因素的可靠性與準確性。但既往研究多為單中心、回顧性研究，現存文獻報道也存在一定程度的相異性，這可能與各研究對象的來源、病情特點不同有關。 因此，日后仍需要大量前瞻性、多中心、高質量的探究與分析， 對各危險因素的影響程度進行驗證。 同時，由于目前對主動脈夾層患者的護理仍處于探索階段， 筆者所收集到的針對性護理對策有限，目前主要的干預方法包括控制心率血壓、 鎮痛鎮靜、早期識別缺血并發癥和術后不良事件等。此類護理對策效果如何， 也需開展大規模隨機對照試驗進一步驗證。 故在臨床護理工作中，探討如何結合先進的護理理念和護理技術，開展前瞻性隨機對照研究，制定出更具有針對性的護理對策，為主動脈夾層的規范化護理提供更多循證依據，將成為今后研究的重點。