eCASH 理念在ICU 機械通氣患者鎮靜鎮痛管理中的應用現狀＊

李麗媚

（肇慶醫學高等專科學校，廣東 肇慶 526020）

ICU 機械通氣患者常采取鎮靜鎮痛治療， 能緩解患者的不適，也能保證各種治療順利進行[1]。 但是鎮靜鎮痛不足會增加拔管、躁動、譫妄等風險。 鎮靜鎮痛過度與長期預后不良有關[2-4]。 研究表明，大部分ICU 患者處于深度鎮靜的狀態[5]，不利于患者愈后。 2016 年Vincent JL 等[6]提出了鎮靜鎮痛新理念，強調了以患者為中心的護理理念。 此理念概括為eCASH，即早期舒適化（early Comfort）、鎮痛為基礎（Analgesia first）、最小化鎮靜（minimal Sedatives）和最大化人文關懷（maximal Humane care）。 該理念能改善ICU 機械通氣患者預后、 提高患者的舒適度。eCASH 理念是目前管理ICU 機械通氣患者鎮靜鎮痛的最佳實踐證據。 本文對國內外eCASH 理念在ICU 機械通氣患者鎮靜鎮痛管理的應用效果及存在問題進行綜述，為ICU 機械通氣患者的鎮靜鎮痛管理提供參考。

1 eCASH 理念在ICU 鎮靜鎮痛管理中的應用效果

1.1 縮短機械通氣時間和ICU 住院時間 eCASH 建議對于機械通氣患者的鎮靜管理采用非苯二氮卓類藥物如異丙酚和右美托咪定進行目標導向式滴定給藥，能縮短機械通氣時間、減少ICU 住院時間；eCASH 不再強調每日鎮靜喚醒。 建議增加患者常規床旁鎮靜程度的評價，定期監測鎮靜鎮痛深度，用所需的最低劑量滴定給藥達到目標鎮靜水平[6]。趙先美等[7]對ICU 機械通氣患者按照eCASH 理念實施鎮靜鎮痛管理， 結果顯示， 能夠有效縮短機械通氣時間、ICU 住院時間，提高拔管一次成功率，改善患者預后。 國內其他學者也得到相似結果[8-13]。

1.2 降低譫妄及ICU 獲得性衰弱的發生率 研究顯示，ICU 嘈雜的環境、 鎮靜鎮痛藥物使用不規范、患者焦慮及恐懼、睡眠－覺醒周期紊亂、缺少家屬陪護等是譫妄的發病因素[14]。 而在機械通氣患者中疼痛是容易被忽視的躁動的主要原因之一。 eCASH 理念建議采用自控鎮痛（PCA）治療模式進行充分有效的鎮痛和最小化鎮靜。 理想狀態下患者可以保持與家屬和工作人員交流以及參與各種治療， 在不被打擾時能自然入睡。 這種狀態大致相當于鎮靜評分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）1/0 分，這有利于患者臨床的預后[6]。 成晶等[9]探討以患者為中心的舒適化鎮靜鎮痛（eCASH）策略對ICU 機械通氣患者譫妄的預防效果。結果顯示，能有效減少患者譫妄發生率及持續時間。 國內其他學者也得到相似結果[8,10-11,13,15]。 有學者對進行機械通氣治療，并接受動靜脈型體外膜肺氧合ECMO 治療36 天的末期心肌病患者進行定期疼痛、鎮靜/躁動監測、譫妄篩查，淺鎮靜和催眠改善睡眠，促進交流、減少約束，盡早開展下床活動及音樂治療。 結果顯示，可以避免譫妄，幫助預后[16]。 卞紅等[8]研究結果還顯示，eCASH 理念能有效降低ICU 機械通氣患者ICU 獲得性衰弱的發生率。

1.3 提高患者舒適度 eCASH 理念強調以患者為中心的護理，實施最大化的人文關懷，提高患者安全感和舒適感[6]。具體措施包括：①促進睡眠?？梢酝ㄟ^維持正常的睡眠覺醒節律，減少夜間光線、噪音和護理操作，使用耳塞和音樂促進患者睡眠，改善患者睡眠質量，促進患者預后；②增進交流。 交流過程中根據患者情況選擇有利于患者理解的交流方式。陳雪等[17]對ICU 患者采用基于eCASH 理念的身體約束縮減行動方案，能提高患者的舒適度，但不增加非計劃拔管的發生率。

1.4 減少呼吸機相關性肺炎、 術后非計劃拔管等不良事件的發生 eCASH 理念通過充分有效的鎮痛、最小化鎮靜提高患者舒適度。 能夠減少呼吸機相關性肺炎、 術后非計劃拔管等因鎮靜鎮痛不當所致的不良事件。 郭昆等[13]研究結果顯示eCASH 理念的舒適化鎮靜鎮痛方案能有效降低ICU 機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生。 陳淑芳等[15]研究表明，eCASH 護理模式能夠有效減少老年髖部疾病患者術后非計劃拔管的發生率。

2 eCASH 理念在ICU 鎮靜鎮痛管理實施中存在的問題

2.1 ICU 醫務工作者鎮靜鎮痛知識缺乏 ①ICU 醫務工作者缺乏鎮靜鎮痛知識。研究發現，ICU 護士疼痛、躁動、譫妄管理知識處于中等水平[18-19]，嚴重影響ICU 鎮靜鎮痛的有效管理。 ICU 護士疼痛管理知識、對疼痛藥物治療及藥物副作用得分較低， 缺乏鎮痛藥物藥理學知識，對止痛藥副作用過分擔心[20]；對鎮靜深度評估、評估內容及工具[21]、對譫妄的高危因素、理想的鎮靜深度相關知識得分較低。ICU 護士對機械通氣患者鎮靜鎮痛持中立態度， 對機械通氣患者鎮靜治療缺乏正確認識[18]。 目前，ICU 護士機械通氣鎮靜鎮痛知識掌握情況不容樂觀， 鎮靜鎮痛相關知識有待加強。 ②ICU 醫務工作者缺乏鎮靜鎮痛相關知識培訓。研究發現，ICU 護士對獲得鎮靜鎮痛相關培訓意愿強烈，但過半數的ICU 護士未過接受鎮靜鎮痛相關知識培訓[5,18,22]。23.8%的護士未接受過疼痛繼續教育。 繼續教育主要以科室培訓、院內培訓、護理查房為主，缺乏系統性和連貫性，且培訓質量有待提高[20]。

2.2 ICU 護士鎮靜鎮痛實踐行為有待加強 研究表明，淺鎮靜或無鎮靜是患者獲益的關鍵[23]。 未經治療的疼痛和鎮痛不足是ICU 患者發生譫妄的重要危險因素[24]。 床旁疼痛、鎮靜、譫妄評估是有效鎮靜鎮痛的關鍵。 因此應注重ICU 機械通氣患者的疼痛、鎮靜、譫妄評估。 但國內ICU 護士鎮靜鎮痛、譫妄評估工具使用率較歐美國家低，ICU 護士鎮靜鎮痛、譫妄評估頻率與指南推薦頻率存在較大差距[5,18]。 ICU護士對疼痛評估工具使用和評估頻率較指南推薦頻率低[20]。 僅有56.26%護士認為鎮靜評估為護士應承擔的工作[22]，而且ICU 患者保護性約束和晝夜節律紊亂普遍存在[18]。 因此管理者應采取相應措施提高ICU 護士鎮靜鎮痛管理實踐行為。

2.3 ICU 醫護比、床護比不達標 eCASH 理念在ICU機械通氣鎮靜鎮痛管理的有效應用， 需要大量醫務人員參與和相互協作。但是，目前我國各大醫院ICU醫護比、床護比不達標，這阻礙了eCASH 策略的有效實施。 中華醫學會在2006 年制定的《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》中指出ICU 床護比應為 1：（2.5～3.0）以上，ICU 床醫比為（0.8～1）:1以上[25]。但是目前國內醫院ICU 人員配置不合理，護士普遍超負荷工作。 蘭州某三甲醫院ICU 醫護比為1:2.87，床護比為 1:2.05，低于指南要求標準[26]。 研究表明醫護比與ICU 住院死亡率呈正相關，床護比增加，可以改善護理質量[27]，降低住院患者死亡率[28]。研究還發現，ICU 護士對機械通氣患者的比例越高，疼痛控制越充分的患者比例越高[1]。 因此，合理的醫護比、床護比是保證eCASH 理念在ICU 機械通氣鎮靜鎮痛管理有效實施的關鍵。

2.4 ICU 中跨學科、專業間的合作較少 重癥醫學是一門跨專業新型邊緣學科。 ICU 由于其環境的特殊性和復雜性，需要倡導跨學科、專業間的合作，這對eCASH 策略在ICU 機械通氣患者鎮靜鎮痛管理的實現和傳達至關重要。 馮潔惠等[29]發現，目前鎮靜鎮痛安全管理中缺乏合理的鎮靜鎮痛治療方案及監護流程，醫護間缺乏交流溝通，存在差錯隱患，嚴重限制了鎮靜鎮痛治療的有效開展。

3 改進策略

3.1 增強對鎮靜鎮痛知識的培訓 ①增加ICU 醫務人員對鎮靜鎮痛知識的培訓、教育。 eCASH 理念將鎮靜鎮痛管理責任與所有權移交給床邊工作人員。需要在ICU 加強團隊鎮靜鎮痛管理培訓與教育。 選擇利于患者理解的交流方式，進行有效的床旁疼痛、鎮靜、譫妄評估，實現充分有效的鎮痛鎮靜，使患者保持最佳的舒適度。 建議對ICU 醫務人員積極開展鎮靜鎮痛知識繼續教育。 可以通過線上線下形式開展院內培訓、 專題講座及進行?？谱o士培訓， 提升ICU 醫務人員鎮靜鎮痛知識水平， 促進ICU 鎮靜鎮痛合理化、 規范化管理。 ②制定統一規范的培訓標準。 有研究表明，國內ICU ?？谱o士對鎮靜鎮痛知信行影響結果不一致[5,18]。 這可能與國內ICU ?？谱o士培訓質量參差不齊，缺乏統一規范的培訓標準，或者對鎮靜鎮痛管理相關知識掌握不足有關[18]。 因此管理者應根據ICU 護士鎮靜鎮痛管理知識掌握情況，制定統一規范的培訓標準，并進行針對性、系統化和連續性的培訓，提高ICU 護士鎮靜鎮痛管理知識水平，優化ICU 鎮靜鎮痛管理。 ③加強ICU 鎮靜鎮痛教育師資的培訓。 建議對ICU 鎮靜鎮痛管理授課老師提供系統化、連貫性的培訓，提高ICU 鎮靜鎮痛師資水平，規范ICU 鎮靜鎮痛知識師資培訓。

3.2 提高ICU 護士鎮靜鎮痛管理實踐行為 研究發現，ICU 護士接受過鎮靜鎮痛知識相關培訓[18-19]，鎮靜鎮痛知識得分越高、醫院級別越高[18]，其鎮靜鎮痛實踐行為越好。 醫院級別越高，ICU 資源配備、醫務人員專業素質、獲得培訓的機會越高。 提示ICU 管理者需加強ICU 護士鎮靜鎮痛管理相關培訓，提高鎮靜鎮痛知識水平，增強ICU 護士鎮靜鎮痛管理實踐行為。

3.3 加強護理人才培養和優化ICU 人力資源配置 研究表明，ICU 護士認為缺乏勞動力和時間，使他們無法進行充分的疼痛管理[1]。 因此醫院管理者應根據ICU 床位數配備相應數量的護士和醫生， 合理配置ICU 醫護比、床護比，減輕醫務人員的工作負荷，確保ICU 機械通氣患者鎮靜鎮痛管理工作的有效開展。 研究表明護士產生離職意愿的主要原因為薪酬待遇低、工作量大[30]；但護士職業認同越高，離職意愿越低[31-32]。 因此應注重培養護理人員職業認同感，同時醫院管理者應適當提高護士薪酬待遇、 減輕護士工作負荷，減少護理人才的流失，優化ICU 人力資源配置。

3.4 增進ICU 跨學科、專業間的合作，建立鎮靜鎮痛管理團隊 跨學科間的合作策略對優化ICU 鎮靜鎮痛管理實踐至關重要。 馮潔惠等[29]通過應用醫護合作策略在ICU 成立鎮靜鎮痛質量控制小組，并對醫護人員進行鎮靜鎮痛培訓， 共同決策鎮靜鎮痛治療和監護方法，確保醫護有效溝通，明確各個成員目標職責，定時召開組內會議討論差錯隱患，能提高程序化鎮靜鎮痛的落實率， 降低鎮靜鎮痛相關差錯隱患的發生率。 eCASH 的正確實施關鍵在于改變醫療護理行為與文化。 應建立ICU 鎮靜鎮痛管理團隊，加強跨學科、專業間的合作，各成員間分工明確，確保有效溝通， 在確定和審查與鎮靜有關的不良事件方面，建立支持性和非責備性的文化。

4 小結

eCASH 強調了以患者為中心的護理理念、以充分有效鎮痛和淺鎮靜為基礎、 以最大化人文關懷為核心， 針對ICU 機械通氣患者的綜合性管理策略。 eCASH 策略理論上很嚴密，但實施中需要大量人員參與，多學科間協作。針對我國目前醫療狀況其有效性、在欠發達地區的可行性、醫務人員依從性及能否利于患者預后等問題有待臨床研究進一步驗證。 目前對eCASH 理念研究缺乏大樣本、多中心跨文化的研究。 因此在以后臨床試驗中，應對eCASH理念進行更加深入研究， 以便找到適合我國國情的更加恰當有效的鎮靜鎮痛策略，保障ICU 機械通氣患者的安全，促進患者預后，提升護理質量。