一例在ECMO 支持下行大氣道腫物切除術患者的術后護理

馮琳

（天津市胸科醫院，天津 300121）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種持續性體外生命支持的手段。 是將體內的靜脈血引出后經人工心肺旁路氧合， 注入患者動脈或靜脈系統的方式。 用以長時間全部或部分代替心、肺功能，使心肺得以充分休息，為心肺病變治愈及功能恢復爭取時間[1]。 近年來，ECMO 的使用越來越廣泛。除用于危重患者的治療外，也應用于各類手術以及介入術的支持治療中。 如氣道腫物切除介入術中的使用， 不僅降低了術中出血灌入肺的風險， 還可使患者肺功能在術后有了充分的恢復時間,避免術后肺出血、肺水腫所引起的風險[2]。 但由于ECMO 支持期間可能引起的一系列感染、出血，栓塞等并發癥，都會影響患者的恢復，延長病程，甚至危及生命。 因此，術后的觀察及護理尤為重要。 現介紹1 例在ECMO 支持下行大氣道腫物切除術患者的術后護理經驗。

1 病例簡介

患者男性，66 歲。 主因活動后憋喘 6 個月余，加重2 周入院。 患者既往右肺鱗癌術后7 年余； 冠心病，心功能三級（NYHA），支架植入術后 6 年余。 入院后胸部CT 提示氣管內及右主支氣管內軟組織結節，病變侵及氣管壁，向管腔內凸出。 氣管內最窄部分占位大于90%。 經呼吸科、麻醉科、灌注科會診，于入院第6 日行內鏡下介入治療-大氣道腫物切除術。 建立V-V 通路ECMO，電子氣管鏡下行分次電圈套器套切、冷凍凍切腫物。創面APC 止血后，無活動性出血，恢復呼吸機通氣，保留ECMO 返回監護室。 于入院第7 日停止ECMO 治療，第13 日拔除氣管插管。 術后間斷復查心臟超聲，提示左房33 mm，左室 60 mm， 右房 36 mm， 右室 18 mm， EF 27%～39%，PAP 30～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），部分心肌變薄約為6 mm，左室收縮功能減低，二尖瓣輕度返流，下腔靜脈距右房開口處約2～3 cm。 可見低回聲條漂浮，不除外血栓及內膜損傷的可能。經抗凝治療后，評估患者無活動性出血，病情好轉，于入院第23 日出院。

2 護理

2.1 循環系統的監測及護理 靜脈-靜脈模式（V-V）ECMO 模式只取代肺的氣體交換功能， 對患者中心靜脈壓、心室充盈度以及血流動力學沒有影響，適用于心功能較差的患者。 而電子氣管鏡下腫物切除術后易引起活動性出血，且ECMO 治療期間，大量自體血的引出以及回輸， 都會引起患者血流動力學的改變、灌注量不足等情況。本例患者既往冠心病PCI術后，心功能三級（NYHA）。 術前心臟超聲顯示左房 33 mm，左室 46 mm，右房 32 mm，右室 17 mm，EF 49%，PAP 30 mmHg。 且術后出現尿量減少，尿比重增高，提示患者入量不足，予以補液治療。術后復查心臟超聲，提示左房33 mm，左室60 mm，右房36 mm，右室 18 mm，EF 27%，PAP 60 mmHg，部分心肌變薄約為6 mm，左室較前明顯增大，左室收縮功能減低，射血分數減少，二尖瓣輕度返流，考慮大氣道腫物切除術中失血及術后補液的應激反應。

本例患者循環系統的具體護理措施包括： ①在ECMO 運行期間密切觀察并記錄患者每小時尿量及性狀，以及出入量是否平衡。 監測患者血壓，四肢皮溫等， 以輔助判斷患者的全身灌注是否足夠。 ②行CVP 監測。監測時間間隔視病情而定。ECMO 運行期間持續監測，并定時沖管。撤出ECMO 之后每4 h 監測1 次，測量時將PEEP 調至0 做好記錄，根據CVP變化與血壓變化情況分析原因， 并予以對癥處理。③保持患者排便通腸，必要時使用緩瀉劑，避免因用力排便導致腹壓增大，增加心臟負擔。④保持患者情緒穩定，安撫不良情緒。

該患者尿量逐漸增多， 在院期間出入量平衡。CVP 維持在 11～17 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。出院前復查心臟超聲，提示左房34 mm，左室57 mm，右房 33 mm，右室 19 mm，EF 35%，PAP 30 mmHg。

2.2 出血的監測與護理 在ECMO 治療過程中，血液被引出體外后會與非生理性的異物表面接觸，易凝血，需進行抗凝治療。ECMO 治療最常見的并發癥是出血。 如何減少出血的同時還能預防血栓形成是ECMO 支持中面臨的重點問題。 本例患者由于行大氣道腫物切除術，存在氣道內大出血的風險，且患者血小板下降至114×109/L，應謹慎使用抗凝治療。 但患者處于高凝狀態， 且術后心臟超聲提示下腔靜脈內有附壁血栓，考慮與ECMO 置管及治療有關。 血栓有隨時脫落致肺動脈栓塞的可能， 此為應用抗凝治療的適應證， 且有研究顯示血小板減少并不是使用抗凝劑的禁忌證， 只需要找到合適的抗凝方案[3]，故術后遵醫囑予以患者普通肝素治療，5 000 U 負荷量，18 U/（kg·h）持續靜脈注射。 對患者出血狀況以及凝血功能的觀察及護理措施包括： ①嚴密觀察插管部位、氣道、皮膚、口鼻腔、眼底、尿路以及消化道有無出血。②按需吸痰，觀察并記錄患者痰液顏色及性狀，發現異常及時通知醫生。 吸痰時動作輕柔，嚴格控制負壓， 注意氣道濕化， 避免造成氣道內出血。③監測患者血壓，避免血壓過高引起血管破裂出血。 ④隨時觀察患者神志、各類反射、肢體活動等，警惕腦出血的發生。 ⑤針對患者凝血功能的監測根據不同時期采用不同標準。主要指標包括：全血激活凝血時間（activated clotting time，ACT）、血漿激活部分凝血活酶時間 （activated partialthromboplastin time，APTT）。 ECMO 置管期間，每 2 h 監測 ACT，每4 h 監測 APTT。 將患者 ACT 維持在 160～200 s，APTT 維持在 60～80 s[4-5]。ECMO 撤除后，每 4～6 h 監測 APTT，并根據 APTT 調整肝素用量，使 APTT 維持在正常值的1.5～2.5 倍。 ⑥嚴格控制ECMO 水箱的溫度，并根據患者體溫隨時調整，保證患者體溫維持在35～37 ℃；⑦避免不必要的穿刺及有創治療。

該患者持續肝素抗凝治療9 日， 后改為口服華法林。 患者術后 ACT 維持在 150～190 s，APTT 維持在48.1～58.7 s。術后痰液為暗紅色血性痰，逐漸轉為淡紅色， 術后第6 日轉為白痰， 未發生氣道內大出血。 尿潛血由（++）逐漸轉為（-）。

2.3 栓塞的監測與護理 癌癥患者血液處于高凝狀態，且體外循環以及肢體制動更易引起血栓的形成。血栓脫落不僅會引起組織壞死，還會影響ECMO 的正常運轉，危及患者生命。 因此，栓塞也是ECMO 治療中極易出現，且具有危險性的并發癥之一。患者為鱗癌復發，且右上肢周徑增粗，考慮右上肢血管血栓形成，術后心臟超聲提示下腔靜脈內有附壁血栓，雙側小腿肌間可見血栓回聲，考慮與ECMO 置管及治療有關，血栓有隨時脫落致肺動脈栓塞的可能。因此對該患者除遵醫囑使用抗凝治療外， 還進行了以下護理措施：①每班測雙上肢臂圍，每班觀察置管肢體血運情況、足背動脈觸及情況、肢端末梢皮溫情況、肢端皮膚顏色，做好記錄，每班交接。 ②觀察患者神志、瞳孔以及肢體活動情況的變化，警惕腦栓塞的發生。避免按摩患者四肢，翻身動作輕柔，禁止拍背，避免血栓脫落導致肺動脈栓塞。 ③觀察ECMO 管路內部以及膜肺是否有凝血發生。 氧合器為中空纖維膜結構， 血液長時間流經容易出現纖維蛋白黏附減少有效面積。因此，治療期間觀察整個管路是否出現色深暗且不隨血液移動的區域， 是否出現管路有異響或抖動并伴隨氧合能力下降。 采用手電筒照射的方式，每 4～6 h 觀察 1 次[6]，并及時通知醫生予以處理。④由于溫度的升高會增加酶的活性， 加速血液的凝固，因此嚴格控制ECMO 水箱的溫度，并根據患者體溫隨時調整，保證患者體溫維持在35～37 ℃。⑤定時監測ECMO 泵后壓，及早發現裝置內血栓，泵后壓超過300 mmHg 提示氧合器內有血塊凝固， 需更換氧合器。

患者在ECMO 置管期間，管路通暢，未出現血凝塊，管路異響、抖動以及氧合能力下降情況。 且直至出院，該患者未出現肺栓塞，雙側腿圍未出現明顯異常，右上肢周徑恢復正常。 復查超聲，下腔靜脈內仍有附壁血栓，囑患者出院后繼續口服華法林，定期復查。

2.4 ECMO 機器及管路的管理 管路通暢程度主要通過監測體外循環系統血栓形成情況及其參數進行判斷[7]。 每班檢查管路外露長度，保證管路留置位置準確，妥善固定。頸靜脈及股靜脈置管部位的管路可使用寬的彈力帶繞過并將管路分別固定在腿部及頭部， 其余粗重管路用血管鉗將管路妥善固定在床單上，松緊度適中，避免壓瘡。監測ECMO 在運行時的流量及轉速，在ECMO 治療期間護士密切觀察并記錄機器的轉速及流量[7]。

該患者在ECMO 治療期間， 管路固定良好、通暢，且流量穩定，轉速及壓力均在正常值范圍內。

2.5 預防術后相關感染 嚴格無菌操作，加強醫護人員及探視人員手衛生，且每日予以患者洗必泰擦浴。保持病室環境清潔，定時清潔消毒，擦拭患者周圍物品表面，控制人員探視，減少交叉感染。 保持置管部位傷口清潔干燥，每日換藥，必要時更換敷料。 按需吸痰，及時清理呼吸道分泌物，防止痰液淤積。 遵醫囑予以抗生素預防性治療，定時監測體溫，關注患者白細胞計數、痰培養結果等實驗室檢查結果。

患者直至出院，痰培養3 次均顯示為嗜麥芽窄食單胞菌，但患者未出現發熱癥狀，體溫最高37.1 ℃，且白細胞及中性粒細胞呈下降趨勢，考慮為定植菌。經抗生素預防性治療，未發生全身、創面及置管傷口處的感染。

3 小結

ECMO 支持治療期間使用大量的抗凝劑、 復雜的置管所引起的感染、出血、栓塞等并發癥，以及大量的引流自體血至體外循環對患者循環系統的影響，都會影響患者的恢復，甚至危及生命。 該患者通過嚴格監測心功能，避免加重心臟負擔，預防及監測出血以及血栓形成，ECMO 機器及管路的管理以及預防術后相關感染， 確保患者安全的同時也有效預防了并發癥的發生。