濕化高流量鼻導管通氣聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒呼吸暫停療效分析

陳 佳 杜嵐嵐 王 柱 高薇薇

廣東省婦幼保健院新生兒科(廣州 511442)

近年來，早產兒出生比例日益增高，由于早產兒呼吸中樞和肺部發育不成熟，容易導致呼吸暫停的發生，而反復發作性呼吸暫停易并發各種疾?。喝绶纬鲅?、呼吸衰竭等疾病,并且容易對早產兒的神經系統造成不可逆的傷害,嚴重影響早產兒的預后[1]。目前使用無創呼吸支持模式治療早產兒呼吸暫停取得良好的效果。無創正壓通氣不需要通過氣管插管等有創操作,而是給患兒使用鼻塞連接和呼吸機,供給正壓支持的一種輔助通氣方式，國內外最常使用的是經鼻持續氣道正壓通氣 (nasal continuos positive airway pressure，NCPAP)，但由于對鼻塞和鼻孔的契合度要求高，不易護理，患兒依從性差，容易造成鼻損傷，影響療效[2]。 國內外已有報道應用濕化高流量鼻導管(humidified high flow nasal cannula，HHFNC) 通氣治療早產兒呼吸暫停；而治療新生兒呼吸暫停的藥物方面多采用甲基黃嘌呤類藥物，早期國內治療早產兒呼吸暫停的主要藥物為氨茶堿，近年來引進應用枸櫞酸咖啡因[3]，但是國內關于HHFNC通氣聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒反復呼吸暫停的報道較少。本臨床研究應用HHFNC通氣聯合枸櫞酸咖啡因治療早產兒反復呼吸暫停，同使用鼻導管吸氧聯合枸櫞酸咖啡因治療的對照組相比較，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院從2016年1月—2017年12月在本院新生兒科診斷為呼吸暫停的早產兒共58例，孕周32～36周，體質量1.0～2.5 kg,但是排除氣道發育畸形、嚴重呼吸窘迫綜合征、敗血癥、重度病理性黃疸、生后重度窒息史等，入選的患兒符合《實用新生兒學》第五版[4]標準：呼吸暫停超過20秒，心率減慢<100次/分，存在全身青紫的狀況。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 HHFNC組和對照組的早產兒均常規給予保暖、床邊心電監護、保持呼吸道通暢、維持內環境穩定等對癥支持治療。對于頻繁呼吸暫停的早產兒，對照組予鼻導管吸氧，同時采用藥物療法，即靜脈注射枸櫞酸咖啡因，用藥量為20 mg/kg，隨后密切監測早產兒的呼吸情況，每隔24小時用藥一次，用藥量為5 mg/kg，連續用藥5～7天。HHFNC組在予枸櫞酸咖啡因治療基礎上聯合HHFNC通氣療法， HHFNC 設備由 Fisher & Paykel 公司提供，包括空氧混合儀、MR850 濕化器、RT329呼吸管路以及雙腔鼻導管，控制通氣量在4～6 L/min范圍內，最大不應高于8 L/min，此外，吸氧濃度應保持在21%～30%范圍內。如果經上述處理后呼吸暫停仍反復發作，需行機械輔助通氣。

1.2.2 觀察指標 ①呼吸支持相關治療效果：兩組無創通氣時間、總用氧時間、病情加重不得不改為機械輔助通氣例數；②不良反應事件:包括喂養困難、心動過速(心率>180 次/min)、高血糖(>7 mmoL/L)及電解質紊亂等；③臨床結局：鼻損傷、早產兒視網膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、腦室內出血(intraventricular hemorrhage，IVH)等并發癥發生情況及患兒的住院時間。

1.2.3 療效標準 將治療效果分為兩類，分別是有效和無效，前者主要表現為在治療后72小時內沒有出現呼吸暫停的癥狀，而后者則相反，即在治療后72小時內再次出現呼吸暫停的癥狀。

2 結 果

本研究符合納入標準的患兒為58例，HHFNC組30例，對照組28例，兩組在胎齡、出生體質量、性別、多胎、出生窒息等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 HHFNC組和對照組患兒一般資料比較

兩組在治療過程中，HHFNC組能夠有效降低呼吸暫停的早產兒的總用氧時間、無創輔助通氣時間，兩組差異存在統計學意義(P<0.05)，HHFNC組減少后期出現病情加重不得不改為機械輔助通氣(有創或者無創)患兒病例數，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。(見表2)

表2 兩組患兒與呼吸支持相關治療效果比較

兩組患兒的不良反應事件比較:包括喂養困難、心動過速、高血糖及電解質紊亂發生率比較，差異均無統計學意義 (P>0.05)。(見表3)

表3 兩組患兒的不良反應事件比較 例(%)

臨床結局：HHFNC組較對照組明顯縮短患兒的住院時間，其余包括鼻損傷、IVH、ROP等并發癥等觀察指標比較，差異均無統計學意義。(見表4)

表4 兩組患兒的臨床結局的比較 例(%)

比較HHFNC組與對照組的治療效果，主要體現為：HHFNC有效24例，無效 6 例，有效率為 80.00%,對照組分別為15和13例，有效率為 53.60%,HHFNC組治療有效率明顯優于對照組，并且具有統計學意義(χ2=4.592，P=0.032)。

3 討 論

早產兒出生后容易出現呼吸暫停、呼吸窘迫等一系列情況，其中呼吸暫停發作不易預測，發作時引起機體缺血缺氧，可導致呼吸衰竭、缺氧缺血性腦損傷、多臟器功能損害等，嚴重者甚至猝死，應密切監測，及時處理。早期國內治療呼吸暫停的藥物主要是氨茶堿，近年來引進了枸櫞酸咖啡因，枸櫞酸咖啡因與氨茶堿相比半衰期較長、具有更安全的治療范圍等特點[3]。HHFNC通氣為濕化高流量鼻導管通氣，該方法是一種新型的呼吸支持方法，近年來廣泛應用于新生兒的肺部疾病，其主要可用于治療早產兒呼吸窘迫綜合征及呼吸暫停等。在歐美國家的很多ICU，HHFNC治療新生兒肺部疾病的治療取得了良好的治療效果[5- 6]。近年來，我國很多新生兒ICU逐步開展了HHFNC方法的研究，并將其應用至早產兒呼吸疾病的治療當中，相關臨床研究包括本院開展的前期研究顯示，該方法對于早產兒機械通氣撤機后是一種有效的呼吸支持，并且前期臨床研究發現，HHFNC通氣聯合氨茶堿治療早產兒呼吸暫停有較好的臨床效果[7- 9]?？傮w來看，HHHFNC通氣具有操作簡便、實施性較強等優點，能夠便捷的插入新生兒鼻腔，同時還能夠降低頭部損傷和鼻腔變型等風險。與常規的治療方法相比，HHFNC通氣療法具有較高的氧氣濕化率，可以有效防止患兒鼻腔內涌入過多的干冷氣流，從而降低患兒鼻腔感染和破損等風險。本研究實現了空氣和氧氣的混合，并進行了加溫濕化，從而使得進入患兒鼻腔的氣體溫度保持在37 ℃左右，防止鼻腔水分流失和溫度過高或過低而對早產兒的鼻腔產生刺激[10-11]。另一方面，肺容量和低氧血癥是造成新生兒呼吸暫停的主要原因，而HHFNC通氣可以提供新生兒有效的氣道壓力，通過此種方式來改善肺容量。Saslow[12]的研究表明，當HHFNC為5 L/min 時，新生兒的肺功能就會得到極大的改善，其效果和 NCPAP PEEP 6 cmH2O 相當。除此之外,最新的臨床研究發現[13-14]，與NCPAP相比，HHFNC操作更為簡便，并且裝置簡單，產生的壓力和NCPAP相當，表明HHFNC對于新生兒呼吸暫停疾病治療方面具有良好的應用前景。 本臨床研究結果顯示,兩組患兒的不良反應事件(喂養困難、心動過速、高血糖、電解質紊亂) 比較,差異無統計學意義。該結果提示所采用的HHFNC聯合使用枸櫞酸咖啡因不會導致患兒發生更多的不良反應。 本研究中,兩組患兒鼻損傷、IVH、ROP等并發癥差異無統計學意義，該結果提示HHFNC組的患兒并發癥發生率跟對照組比較沒有差異，該結果提示使用HHFNC作為呼吸支持并沒有增加患兒并發癥發生率。在治療效果方面HHFNC聯合使用枸櫞酸咖啡因應用于早產兒呼吸暫停有效率增加，且能夠有效縮短呼吸暫停的早產兒的總用氧時間、無創輔助通氣時間及住院時間。綜上所述，HHFNC聯合枸櫞酸咖啡因應用于早產兒呼吸暫停臨床療效顯著。

HHFNC能夠有效治療早產兒呼吸暫停，然而目前來看，該療法還存在以下問題，例如在治療過程中產生的氣道正壓不可控制和不可預測，仍然存在壓力改變的風險。因此，在實際應用過程中，應將調節氣道正壓考慮在內，并檢測壓力變化對新生兒氣道和肺功能的影響。總體來看，應盡快確定HHFNC療法的適應癥，以更進一步的應用于臨床。