冠狀動脈旁路移植術后早期移植物通暢性的影響因素分析

陳鄭，趙國昌，趙文增，劉超

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管外科一病區，河南 鄭州 450052)

目前，雖然缺血性冠狀動脈疾病的最佳治療方案仍存爭議，但一項薈萃分析指出，無論是從短期還是長期來看，與經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)相比，經冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)治療的患者存活率更高，不良心血管事件(尤其是心肌梗死和卒中)及再次血運重建發生率更低，對于多支病變及左主干病變的患者尤其如此[1]。CABG自出現以來已得到長足的發展，但術后移植物通暢性仍是亟待解決的問題之一。本研究根據患者CABG術后早期冠脈CT血管成像結果，統計并分析橋血管早期病變的危險因素及保護因素，以期為CABG圍手術期管理提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2005年1月1日至2020年12月1日由同一醫生主刀完成CABG治療的348例患者的臨床資料。排除標準：(1)合并先天性心臟病、瓣膜病、心房血栓、室壁瘤等需術中同時處理的情況；(2)術前血流動力學不穩定，收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或急性心肌梗死合并心源性休克需主動脈內球囊反搏支持；(3)再次接受CABG治療；(4)圍手術期死亡；(5)關鍵臨床資料缺失。

1.2 分組方法據高興鋒等[2]報道，與CT冠脈造影比較，CTA診斷冠脈搭橋血管狹窄≥50%的敏感度為82.6%，特異度為88.8%，受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積為0.857。本研究根據術后1個月冠脈CTA所示橋血管狹窄程度將患者分為兩組，狹窄≥50%為病變組，狹窄<50% 為通暢組。

1.3 資料收集收集患者臨床資料，術前資料包括：年齡、性別、吸煙史、肥胖[體質量指數(body mass index，BMI)≥28 kg·m-2]情況、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥[空腹血清總膽固醇(total cholesterol，TC)>5.18 mmol·L-1和/或甘油三酯(triglyceride，TG)>1.70 mmol·L-1，伴或不伴血清高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)>3.37 mmol·L-1]情況、PCI史、心肌梗死病史、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。術中指標包括：體外循環情況、聯合冠狀動脈內膜剝脫術情況、搭橋血管數量。

1.4 治療方法患者術前1周暫停口服抗血小板藥物，改用低分子量肝素鈣注射液(河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20063909)4 100 IU，每12 h皮下注射1次。采用靜脈加吸入復合全麻，經胸前正中開胸，取左側胸廓內動脈及大隱靜脈備用，所有大隱靜脈移植物均置入罌粟堿保存液中。根據患者心功能、靶血管吻合難度、術中血流動力學等因素于體外或非體外循環下行CABG。術中探查冠狀動脈，對于符合內膜剝脫術條件者同期行內膜剝脫治療，所有靜脈橋均按序貫法吻合。患者術后入住心外科ICU，6 h后引流量<50 mL·h-1，即給予4 100 IU低分子肝素，皮下注射，后續每12 h皮下注射4 100 IU低分子肝素。拔出氣管插管后進行雙聯抗血小板治療，同時行擴張冠脈、降血脂、抗感染、強心利尿、營養心肌、維持內環境穩定、預防應激性潰瘍等常規治療。

2 結果

2.1 一般資料348例患者中，通暢組284例，病變組64例。男225(64.7%)例，女123(35.3%)例，年齡30～80歲，平均(58.6±8.4)歲。126例(36.2%)存在吸煙史，139例(39.9%)肥胖，173例(49.7%)合并高血壓，103例(29.6%)合并糖尿病，79例(22.7%)合并高脂血癥，131例(37.6%)有心肌梗死病史，43例(12.4%)存在PCI史。57例(16.4%)患者在體外循環下接受CABG，術中40例(11.5%)聯合冠狀動脈內膜剝脫術。術前LVEF為31%～77%，平均(58.4±7.9)%，搭橋血管總數1 077支，通暢血管1 007支，通暢率為93.5%。

2.2 影響橋血管病變的單因素分析肥胖、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史、LVEF、冠狀動脈內膜剝脫術是術后早期橋血管通暢性的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響橋血管病變的單因素分析

2.3 影響橋血管病變的多因素分析多因素logistic回歸分析結果顯示：吸煙、糖尿病、冠狀動脈內膜剝脫術、高脂血癥、心肌梗死病史是CABG術后橋血管早期病變的獨立危險因素(P<0.05)，肥胖為其保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 橋血管通暢性的多因素logistic回歸分析

2.4 橋血管來源對術后通暢性的影響病變組靜脈橋占比高于通暢組(χ2=4.388，P=0.037)，提示靜脈橋比動脈橋更易發生早期閉塞。見表3。

表3 橋血管來源對其術后通暢性的影響

3 討論

吸煙作為冠狀動脈疾病的危險因素，國內外已有大量報道。吸煙者，即使是偶爾吸煙，其心血管疾病風險也會顯著高于不吸煙者[3]。吸煙會干擾脂質和脂蛋白的代謝，其與TC、TG及LDL-C水平升高及HDL-C水平降低有關[3]。一項隊列研究指出，與不吸煙者相比，吸煙者高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平較高，其他一些研究[4-5]結果一致。該隊列研究還指出，吸煙者更易出現頸動脈內膜中層增厚和冠狀動脈鈣化，提示吸煙對冠心病發病的影響主要體現在炎癥反應和亞臨床動脈粥樣硬化[6]。綜合以上研究結果可以得出，吸煙造成的冠狀動脈內膜增厚、鈣化及循環中炎癥因子水平的升高，使本研究結果可以得到一定程度的解釋。

糖尿病作為一個獨立的危險因素，在心血管疾病中的影響已被證實，心血管疾病合并糖尿病時，冠狀動脈更多是以彌漫性、多支病變為主要特點[7]。高血糖癥可直接導致心血管疾病的發展，促進氧化應激反應及全身炎癥反應，促使脂質和氧化的脂蛋白等沉積于血管壁上，同時激活免疫系統，導致進行性血管內皮損傷和富含脂質的斑塊形成，胰島素抵抗也會加快動脈粥樣硬化的發展。隨著時間的推移，該過程反復發生，致使管腔逐漸變窄、斑塊破裂伴血栓形成，導致急性心肌梗死的發生[8]。此外，在2型糖尿病患者中存在的代謝異常，會引起血管內皮細胞長期功能障礙，術中內皮損傷后，會釋放出大量的炎癥因子和生長因子，誘發血管平滑肌細胞異常增殖和遷移，造成橋血管狹窄[9]。

冠狀動脈內膜剝脫術作為一種完全血運重建方式，已被國內外廣泛采納[10]。然而，與本研究結果類似，有文獻報道：冠狀動脈內膜剝脫術降低了術后橋血管的通暢性[11]。冠狀動脈內膜剝脫導致的內膜活瓣形成及內膜損傷，都是術后早期橋血管管腔狹窄的原因。有研究術中聯合電熨烙術，術后應用雙聯抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)、低分子肝素及前列腺素E1，可有效改善術后早期橋血管通暢性[12-13]。

肥胖作為冠心病發病的獨立危險因素，與糖尿病、高血壓、高脂血癥等密切相關[14]。體質量每增加10 kg，冠心病風險提高12%[15]。然而，在本研究中，肥胖患者在搭橋術后橋血管早期通暢性方面卻有著更好的收益。“肥胖悖論”可能是引起該現象的原因，即雖然體質量增加會導致患心血管疾病的風險提高，但在已患心血管疾病的情況下，肥胖患者反而較體質量正常患者有著更好的預后[16]。但是，并非所有文獻報道都支持心血管疾病中的“肥胖悖論”，有研究指出，“肥胖悖論”可由BMI和臨床研究的局限性來解釋[16-18]。BMI的測量簡單易行，是鑒定肥胖的理想指標，然而其不能精確區分各種肥胖亞型，不能反映脂肪的分布情況。BMI較低通常是由于高齡、惡性疾病、營養不良或多器官功能障礙等。向心性肥胖(內臟脂肪聚集)的患者不良心血管事件發生率更高，但同時肥胖患者治療心血管疾病的藥物往往更容易確定劑量，比非肥胖患者治療方案更準確。此外，有研究表明，代謝正常的肥胖者健康狀況較好，其往往擁有更好的心肺適應性和更低的體脂百分比，心血管不良事件風險比代謝異常的肥胖者低30%～50%[19]。綜上，肥胖毋庸置疑是心血管疾病的獨立危險因素，然而合并肥胖的冠心病患者，其不良心血管事件發生風險仍難以明確。本研究以BMI≥28 kg·m-2作為肥胖的判定標準，并未考慮脂肪的分布，未區分正常體質量、過重、超重、輕度肥胖、重度肥胖等，后續可進一步細化研究。

血脂代謝異常為冠心病發病的重要危險因素之一。文獻報道，高密度脂蛋白具有抗動脈粥樣硬化作用，低水平的高密度脂蛋白與CABG術后橋血管狹窄和內膜增生有關，且其水平越低，橋血管病變概率越高[20]。低密度脂蛋白是冠狀動脈粥樣硬化進展及發展為彌漫性病變的關鍵因素[21]。降脂治療可以防止橋血管內膜增生，有效降低CABG術后橋血管血栓形成風險。本研究結果也顯示，心肌梗死病史為橋血管早期閉塞的危險因素，與Domanski等[22]的報道一致。

目前，CABG手術經常使用的橋血管包括大隱靜脈、胸廓內動脈、橈動脈等。據Athanasiou等[23]報道，與靜脈橋血管相比，動脈橋血管在術后早中晚期通暢率均較高，Goldman等[24]的研究也表明胸廓內動脈長期通暢率高于大隱靜脈(85%比61%，P<0.001)。Gaudino等[25]的研究指出，橈動脈作為橋血管時不良心血管事件發生率低于大隱靜脈(RR=0.67，95% CI：0.49～0.90，P=0.01)，且在遠期隨訪中，橈動脈閉塞率也低于大隱靜脈(RR=0.41，95% CI：0.28～0.70，P=0.001)。本研究結果也證明了動脈橋在早期通暢率方面的優越性。

CABG是一種重要的血運重建方式，本研究顯示影響移植物早期通暢性的因素有橋血管來源及術中是否行內膜剝脫等手術因素，還有吸煙史、肥胖、糖尿病、高脂血癥及心肌梗死病史等患者自身因素。其中，BMI≥28 kg·m-2為移植物早期通暢性的保護因素，戒煙、控制血糖、降脂、合適的術中處理(包括靜脈橋的獲取、內膜剝脫等處理)有助于提高CABG術后橋血管通暢率。本研究樣本量有限，且為單中心回顧性研究，數據可能有一定的偏倚，后續需多中心合作，加大樣本量，以得出更有力的結論。