中間入路近端殘胃癌切除術治療Ⅲc期近端殘胃癌的效果

王世偉，李守銀

(1.信陽市第五人民醫院 外科，河南 信陽 464000；2.信陽市腫瘤醫院 腫瘤外科，河南 信陽 464000)

殘胃癌為普外科常見病，病因與堿性十二指腸液反流及胃內環境改變有關，流行病學數據顯示，其高發時間為手術10～15 a后，發生率約為1%，可出現遠處轉移，危害肝腎、呼吸功能，甚至可危及患者生命安全[1]。根治性切除術為常用殘胃癌治療手段，但常規入路難以實現無瘤、無菌原則，且操作難度高，術中易造成癌細胞擴散，導致腫瘤轉移，影響預后[2]。而中間入路近端殘胃癌切除術原則為由內至外，操作簡單，能一定程度預防腫瘤擴散。基于此本研究選取信陽市腫瘤醫院Ⅲc期近端殘胃癌患者，旨在探討中間入路近端殘胃癌切除術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月信陽市腫瘤醫院收治的94例Ⅲc期近端殘胃癌患者，將其中接受常規入路近端殘胃癌切除術治療的47例納入常規入路組，接受中間入路近端殘胃癌切除術治療的47例患者納入中間入路組。常規入路組女22例，男25例，年齡41～57歲，平均(48.75±3.68)歲，體質量指數(body mass index，BMI)為18～25 kg·m-2，平均(21.35±1.52)kg·m-2；中間入路組女20例，男27例，年齡42～58歲，平均(49.62±3.71)歲，BMI為19～24 kg·m-2，平均(21.58±1.03)kg·m-2。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①鋇餐、胃鏡、腫瘤標志物診斷確診為殘胃癌；②符合《中國殘胃癌定義的外科專家共識意見》[3]診斷標準；③遠端大部分切除>5 a；④符合近端殘胃癌切除術指征，可耐受殘胃癌根治術；⑤知情本研究，簽署同意書。(2)排除標準：①慢性器官功能障礙，無法耐受殘胃癌切除術；②遠端殘胃癌；③心、腎、肺、腦、血液系統嚴重原發性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1中間入路組 行中間入路近端殘胃癌切除術，平臥位，氣管插管全麻，消毒、鋪巾；沿左肝葉臟面切斷殘余胃、肝韌帶，暴露小網膜囊，縫扎伴行淋巴管、胃左靜脈根部、胃左動脈根部；實施殘胃癌根治術，并保留脾臟、胰體尾，阻斷脾動脈、脾靜脈，縫扎伴行淋巴管、空腸襻系膜動脈及靜脈，查探殘胃回流、血供；切除聯合橫結腸、左肝葉(左肝外側葉)，離斷伴行淋巴管、橫結腸動脈及靜脈，控制左肝門，縫扎左肝靜脈；切開食管腹腔段腹膜，行食管腹腔段游離，于距食管腹腔段腫瘤上緣≥3 cm部位離斷食管、食管迷走神經；進至腹膜后間隙后，前拉殘胃，食管遠斷端，腹主動脈平面清掃脂肪組織、腹膜后淋巴結，淋巴結包含第1～13組；接受消化道重建(Billroth Ⅰ式)者，第17組淋巴結也需清除，并切除胃十二指腸吻合；接受消化道重建(BillrothⅡ式)者，切除吻合口10 cm左右空腸、空腸對應系膜淋巴結；如果腫瘤位于殘胃賁門、浸潤食管下端，清掃范圍與賁門癌根治術相同，行近端殘胃、相關脂肪淋巴組織切除，并切除累及臟器，實施空腸Roux-en-Y吻合術，進行消化道重建。

1.3.2常規入路組 行常規入路近端殘胃癌切除術，平臥位，上腹正中部位做約8～12 cm切口，分離肌肉、皮下組織，暴露胃部，探查腹腔及胃部情況，分離粘連，切除近端殘胃空腸，離斷食管及胃部，淋巴結清掃同中間入路組。

1.4 觀察指標(1)手術指標：比較兩組術中出血量、下床時間、進食時間、淋巴結清掃數，術中出血量以容積法、稱重法計算。(2)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)：手術進腹時、淋巴結清掃后、全胃切除術后取2 mL門靜脈血，提取有核細胞，低溫(-70 ℃)保存，以實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈反應法測定癌胚抗原信使核糖核酸(carcinoembryonic antigen messenger ribonucleic acid，CEA-mRNA)陽性率，試劑盒購自上海復星實業公司。(3)隨訪3個月，比較兩組手術感染率、根治性切除率。

2 結果

2.1 手術指標兩組淋巴結清掃數相比，差異無統計學意義(P>0.05)，中間入路組術中出血量小于常規入路組(P<0.05)，下床時間、進食時間短于常規入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 CEA-mRNA陽性率手術進腹時、全胃切除術后兩組門靜脈血CEA-mRNA陽性率對比，差異無統計學意義(P>0.05)，淋巴結清掃后中間入路組CEA-mRNA陽性率低于常規入路組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CEA-mRNA陽性率對比[n(%)]

2.3 手術感染率、根治性切除率隨訪3個月，中間入路組脫落2例，常規入路組脫落1例。中間入路組手術感染率較常規入路組低(P<0.05)，根治性切除率較常規入路組高(P<0.05)。見表3。

3 討論

Ⅲc期近端殘胃癌是指胃遠端大部分切除>5 a，近端殘余胃出現癌變，其癥狀和一般胃癌類似，主要表現為食欲減退、貧血、消化道出血等，嚴重時可發生惡病質，危及患者生命[4]。臨床應及時采取合理有效手術方案，以控制病情進展，改善預后。

根治性切除術為Ⅲc期近端殘胃癌常用治療手段，可有效切除病灶及受累組織，控制病情，減輕臨床癥狀，延長患者生存期[5]。但臨床實踐中，常規入路手術有諸多不足，易造成癌細胞隨淋巴液、血液循環擴散，從而導致術后癌細胞轉移；另外若術野粘連嚴重，空腸、殘胃吻合后可與脾門、橫結腸、胰腺、小腸形成致密粘連，故會增加手術難度、術中出血及手術風險[6]。中間入路手術，充分遵循無菌、無瘤原則及中間入路理念，可有效克服常規入路不足，簡化手術操作，增強手術效果，有報道指出，近端殘胃癌患者經中間入路手術根治性切除率較高，遠期生存率可達70%[7]。CEA是常用胃腸外科腫瘤標志物，報道指出，門靜脈血CEA-mRNA陽性表達率越高，術后腫瘤遠處轉移風險越高[8]。本研究結果顯示，中間入路組術中出血量少于常規入路組，下床時間、進食時間短于常規入路組，淋巴結清掃后門靜脈血CEA-mRNA陽性率低于常規入路組，提示中間入路近端殘胃癌切除術可減輕機體損傷，加快術后康復，降低術后轉移風險。分析原因在于中間入路術進腹后阻斷淋巴回流、相關血流后將食管腹腔段離斷，能預防其進入腹膜后間隙，且其可預先阻斷淋巴、血液回流，可預防殘胃癌細胞隨淋巴、血液回流向遠處擴散，降低術后轉移風險。另外，本研究結果顯示，術后3個月中間入路組手術感染率低于常規入路組，根治性切除率高于常規入路組，提示應用中間入路近端殘胃癌切除術治療Ⅲc期近端殘胃癌更加符合無菌、無瘤原則，有利于提高手術效果。行中間入路近端殘胃癌切除術還需注意術中避開癌性粘連，以防止癌細胞殘留、脫落種植。

綜上，采用中間入路近端殘胃癌切除術治療Ⅲc期近端殘胃癌，可減輕手術創傷，降低術后感染風險，提高根治性切除率，促進術后恢復，預防術后遠處轉移。