立體定向-改良軟通道微創介入顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的效果

李小波，王大中

(溫縣人民醫院 神經外科，河南 焦作 454800)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)為臨床神經外科常見疾病，約占腦卒中的15%，具有發病急、進展快、經濟負擔重、致殘及致死率高等特點[1]。手術為目前臨床主要治療方法，能有效清除血腫，緩解血腫壓迫腦組織，促使顱內壓降低，減少腦疝發生等[2]。硬通道顱內血腫清除術(以下簡稱“清除術”)能短時間內清除血腫，緩解組織壓迫，且密閉性好、操作簡單，但術后再出血發生率較高。立體定向-改良軟通道微創介入顱內血腫清除術(以下簡稱“立體定向改良術”)為近年臨床關注的術式，可降低術后再出血率，減輕神經功能損傷，且創傷更小。本研究選取86例HICH患者的臨床資料，旨在分析立體定向改良術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2017年9月至2019年12月溫縣人民醫院收治的86例HICH患者臨床資料，將接受立體定向改良術治療的44例作為觀察組，接受清除術的42例作為對照組。對照組女20例，男22例；年齡48～73歲，平均(60.53±6.12)歲；入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分7～15分，平均(11.05±1.76)分；出血部位11例丘腦、20例基底調節區、8例腦葉、3例小腦。觀察組女21例，男23例；年齡48～74歲，平均(61.37±5.84)歲；GCS評分7～15分，平均(11.18±1.62)分；出血部位10例丘腦、21例基底調節區、9例腦葉、4例小腦。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經顱腦CT確診；(2)無呼吸功能異常；(3)無腦疝；(4)凝血功能正常；(5)無免疫系統疾病；(6)無顱內動脈瘤。

1.2.2排除標準 (1)腦干出血；(2)其他原因引起的血腫；(3)顱內動靜脈畸形；(4)近期接受抗凝治療；(5)外傷性腦出血；(6)死亡；(7)煙霧病等原因引起的血腫。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組 接受立體定向改良術。CT進行定位，觀察患者血腫最大斷層平面，確定穿刺平面、穿刺點，將血腫最大長軸線作為穿刺入路。標記穿刺點，行局部麻醉操作，切開頭皮，借助手動骨鉆鉆顱，腦膜穿刺針穿刺，置入顱腦引流器，在導引針引導下，將硅膠引流導管置入血腫腔遠端，距離血腫壁0.5～1.0 cm，使用5 mL注射器抽吸血腫，至50%～60%后，用等量生理鹽水對血腫腔進行沖洗處理。留置引流管，接通引流瓶、三通閥。術后2 d，使用尿激酶[20 000～50 000 U(1 U=16.67 nkat))]+生理鹽水(3～4 mL)溶解殘余血腫，閉管，在3～4 h后開放引流，每天2～3次。若患者無新鮮血液流出，且殘留血腫引出>80%，并在CT復查未發現異常后，可實施引流管拔出操作。

1.3.2對照組 接受清除術。CT進行定位，將血腫最大層面的血腫中心作為靶點，使用立體定向儀(WTF-1型)明確穿刺點，進行常規術前操作(消毒術區、鋪巾、局部麻醉等)，使用微創穿刺針(YL-I型)對血腫進行穿刺，使用注射器抽吸血腫，持續引流，之后定時給予患者血腫液化劑。夾閉側管，4 h后開放引流，復查CT發現殘留血腫量<10 mL，可實施引流管拔出操作。

1.4 觀察指標(1)手術、血腫引流及住院時間、術中失血量、血腫清除率。(2)治療前、治療后7 d血清S100β蛋白(S100β)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、白細胞介素(interleukin，IL)-6水平。于治療前、治療后7 d采集患者清晨空腹靜脈血，常規離心分離，取血清，采用酶聯免疫吸附法測定S100β、NSE、IL-6水平。(3)治療前和治療后7、14 d神經功能。采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評估，得分越高表示神經功能缺損越嚴重。(4)統計兩組住院期間硬膜外血腫、感染、再出血等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 圍手術期指標與對照組比較，觀察組手術、血腫引流及住院時間較短，血腫清除率較高(P<0.05)，兩組術中失血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 血清S100β、NSE、IL-6水平治療前，兩組血清S100B、NSE、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后7 d，觀察組血清S100β、NSE、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清S100β、NSE、IL-6水平比較

2.3 NIHSS評分治療前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療7、14 d后，觀察組NIHSS評分均較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經功能對比分)

2.4 并發癥發生情況觀察組出現2例感染，1例硬膜外血腫，對照組出現5例感染，3例再出血，3例硬膜外血腫。觀察組并發癥發生率[6.82%(3/44)]較對照組[26.19%(11/42)]低(χ2=5.917，P=0.015)。

3 討論

HICH為高血壓常見并發癥，若患者未及時得到治療，可能會出現缺血缺氧等癥狀，誘發腦疝，危及生命安全。因此，尋找有效的治療方法具有重要意義。

清除術是治療HICH較為常用的方法，但可出現殘留血腫，必要時還需再次穿刺，易損傷神經纖維、腦組織，影響預后[3]。本研究中觀察組手術、血腫引流、住院時間均短于對照組，血腫清除率較對照組高，并發癥少于對照組，表明立體定向改良術治療HICH效果確切，能縮短手術時間、血腫引流時間，減少并發癥，促進康復。立體定向改良術具有靈活、操作簡便、微創等特點，將CT片OM基線作為穿刺入路，并在CT導向下清除遠端血腫，能減輕患者腦組織損傷，有助于減少并發癥的發生；術中根據患者血腫部位、形態、發生時間、出血等情況進行治療，能快速解除腦脊液循環梗阻、腦干受壓問題，提高治療效果；且經CT掃描進行體表定位，能提高定位準確性，最大化液化、引流血腫，還能調整引流方向，徹底引流殘余血腫，從而能提高血腫清除率，且手術創傷較小，可減少術后并發癥的發生，縮短患者住院時間，促進康復[4-6]。

IL-6可參與機體炎癥反應，腦組織出現損傷時，小膠質細胞等可誘發產生IL-6，促使血液中IL-6水平升高。NSE為神經元、神經內分泌細胞特有的酸性蛋白酶，S100β在神經膠質細胞中水平較高，當腦組織出現損傷時，NSE、S100β可被大量釋放，提高血液中二者水平，臨床檢測其水平可判斷神經功能損傷程度，還能用于評價腦出血預后[7]。本研究顯示，治療后7 d，觀察組血清S100β、NSE、IL-6水平均較對照組低，說明立體定向改良術治療能緩解腦組織損傷。另外，本研究結果還顯示，治療7、14 d后，觀察組NIHSS評分降低程度更為明顯，其主要是因為立體定向改良術相較于清除術，血腫清除率較高，可有效緩解血腫壓迫神經、組織等情況，從而有助于患者神經功能恢復有關。

綜上所述，對HICH患者采用立體定向改良術治療，能有效提高血腫清除率，緩解腦組織損傷，改善神經功能，且具有手術、血腫引流、住院時間短，并發癥少的優勢。