醫院醫保精細化管理策略探討

程智華

摘要：近年來，我國新醫保不斷推進，醫保的使用和管理水平大幅度提高，但是，醫保制度的改革是一項長期的事業，醫保的管理也要不斷深化和加強，更好的為民眾服務，進行精細化管理，提高醫保管理水平十分重要，文章將簡要分析，為推進我國醫保制度的完善提供一些參考和啟示。

關鍵詞：醫保;精細化管理;內涵;必要性;措施

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-407-01

新醫改改革背景下，我國的醫保建設不斷完善，覆蓋率大幅度提升，基本解決了民眾看病難、看病貴的問題，但是，醫院在醫保的管理中依然存在不少問題，影響了醫保的使用效益，甚至造成了醫保資源的浪費，正視醫院醫保管理上的問題，推進醫保管理的精細化，提高醫保的使用綜合效益十分必要。

一、醫院醫保管理精細化的內涵

精細化管理是從經濟學衍生出來的管理理念，被廣泛的運用到各個行業的管理活動中，強調閉環管理中，以“精”、“準”、“嚴”、“細”管理和改善每一個環節和細節，講究管理的高效化、精準化、數據化，以多種手段提高管理效率，實現效益的最大化。醫院醫保精細化管理，就是引入精細化管理理念，強化醫院的數字化建設，將醫院數字化和醫保部門信息互聯互通，通過PDCA（Plan，Do，Check，?Act，即沃特·阿曼德·休哈特提出的循環管理手段：計劃、執行、檢查、處理）管理手段，對醫療服務和相關費用實現最優化管控。

二、醫院醫保進行精細化的必要性

當前的醫療市場，很多醫院已實現利用信息化手段開展醫療服務，比如就診前預約、歷史消費記錄提示、就診時醫保違規預警、診后行為數據分析，醫保系統和醫院系統連接，顯示患者的就診歷史記錄、醫保基金剩余費用等信息給醫生，便于醫生預審，減少重復開藥或單詞藥量超過等，同時，醫院的HIS預審系統，能提示藥品的用藥原則，藥量等，如果開藥和診斷不符合，可及時給醫生預警，對門診處方藥的開具也具有監管作用。患者離院后，智能采集的患者行為數據分析、就診信息可形成報表，便于醫院加強違規行為的監控等等，這些，都是精細化醫保管理應用的典型。在醫院醫保管理中采用精細化管理，是提高醫院醫保管理水平，體改服務質量獲得患者信任、促進醫院醫保的科學合理利用，推進醫院可持續發展的重要手段，應積極加強推廣和運用。

三、醫院醫保精細化管理措施

加強醫院醫保的精細化管理，對快速那推進醫院醫保管理的現代化十分重要，應多層面加強精細化管理，提高醫院醫保的管理水平。

1、完善醫院醫保的組織管理體系

醫院醫保管理很長時間是只由一個單獨的部門管理的，通常稱醫保辦、或者醫保室，隨著我國醫療改革的推進，醫保受到重視，一些醫院開始重視醫保辦的建設，會從臨床學、麻醉學、藥學、信息部等抽調人手進行醫保的管理，并適當的和物價部開展合作，但是這樣的合作是不夠深入的，加強醫保管理的精細化管理，必須建立職責明確、分工清楚的組織管理體系，所以，整合醫院資源，建立分管院長——醫保綜合辦——各臨床科室主任——臨床醫生——護士長——護士的由上而下的清晰的縱向管理組織體系十分重要，并且，為了醫保管理工作的深化，在醫院的質量管理委員會中納入醫保辦，加強醫保辦和門診部、藥劑部、護理部、設備科、院感科、病案室、信息科、設備科你、財務室和其他部門的信息溝通和合作制度，保障醫保信息和更新、共享、醫保計劃的執行、監督、考核，促進醫保管理的全面、細化、科學。

2、完善管理制度的建設

醫院醫保的精細化管理，除了宣傳教育加強意識建設，還必須有相應的制度保障。制定完善的、具有高度實用性的、可操作性強的管理制度，并跟蹤推進這些制度的切實實行十分重要。應積極收集各部門的意見，充分考慮醫院的情況，經過醫院質量管理委員會的討論，院長辦公室的審定簽發，然后在全醫院積極宣傳推廣實行，用制度保障醫院醫保管理工作的規范性。

3、加強醫院醫保的信息化管理

精細化管理是一種力求高效的管理理念，二十一世紀是信息和高新技術手段的世紀，醫院醫保的精細化管理，必須緊跟時代步伐，采用現代化管理手段加強醫保管理的質量和效率，所以，為醫院醫保辦配置計算機、先進的管理系統、具有較高技能能力和專業醫保知識的人才十分重要。當前，HIS系統（Hospital Information System）十分受歡迎，在推進醫院的信息化管理方面發揮著重要作用，應積極推進HIS系統的普及，尤其是基層醫院，應加強計算機通訊網絡的應用，充分利用系統收集醫院內各科患者的信息，為臨床醫治、藥品科、醫保辦的治療和用藥提供提供參考，促進醫保使用的規范化和醫療活動的科學性。

4、加強醫院醫保工作相關人員的培訓

醫院醫保管理工作人員的水平對管理工作質量具有直接影響，必須注意提高。醫保工作是一項政策性極強的工作，醫院醫保方案的實行隨國家政策的變動而變動，這就要求醫保管理相關工作人員要能及時、熟練的掌握、執行國家不斷更新的醫保政策。醫院應制定定期、不定期的醫保培訓計劃看，及時學習國家的醫保新政策，將工作人員的工作表現納入綜合考評中，實行責任制，獎懲分明，促使工作人員提高自身的醫保綜合服務能力，更好的為患者服務。

5、協調好醫院、醫保和患者間的關系

醫保制度下，醫院提供醫療服務，醫保辦實行和管理醫保相關制度，開展醫保管理工作，患者接受醫保服務，三者之間聯系密切，但是實際工作中，彼此之間經常存在這樣那樣的矛盾，比如醫保審核扣款不協調、醫保基金的管理各方合作不足、醫院內部各科室對重大醫保問題意見不一、和患者溝通不暢等問題，加強各部門之間的溝通協調，建立以患者利益為中心，患者需求為目標的溝通體系，相互理解，相互體諒，通過規章制度來解決常規問題，通過質量管理委員會來審定重大醫保事件等，是促進醫院醫保管理精細化、專業化、規范化管理的重要保障，應予以重視。

結語：醫院醫保管理是醫院管理的重要部分，對國家、對醫院、對患者意義重大，采用精細化管理理念，提高醫院醫保管理質量十分重要，文章從醫院醫保精細化管理的內涵、必要性出發，選取了組織管理體系建設、制度建設、信息化建設、醫保工作人員培訓、協調醫院、醫保和患者間的關系五個方面的措施進行了論述，文章的研究值得行業醫保管理工作者參考和借鑒。

參考文獻：

[1]張發順. 醫院精細化管理的分析及實踐探究[J]. 管理觀察， 2015， （36）： 184-5.

[2]張芳芳. 淺談精細化管理在醫院中的有效實施[J]. 統計與管理， 2017， （12）： 163-4.

[3]楊潔， 郭瑞. 試析新形勢下醫院醫保的精細化管理[J]. 管理觀察， 2017， （20）： 137-9.

[4]高翠娥， 趙玉蘭， 陳建紅， 等. 公立醫院醫保管理體系的構建與示范應用[J]. 中國藥業， 2018， 27（23）： 66-9.

[5]吳旭東， 陳慶瑩， 宮明. 現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用[J]. 實用醫藥雜志， 2017， 34（01）： 83-6.

[6]ACM， WHS， LARRY C， et al. Global Advances in Value-Based Payment and Their Implications for Global Health Management Education， Development， and Practice[J]. Frontiers in public health， 2018， 6.