在醫療保險基金全面控制下醫院醫療保險精細化管理的實踐與效果分析

賀文

山東省濟南市中心醫院醫保辦公室，山東濟南 250013

精細化管理是一種新型管理手段，目前已用于我國多個行業，在醫院管理中的應用效果顯著，能充分提高醫院的管理水平與工作效率，確保醫院能可持續發展[1]。為了解在醫療保險基金全面控制下醫院醫療保險精細化管理的實踐方法與效果，該文對該院2018年1月—2020年12月收治的400例具有醫療保險基金患者的臨床資料進行分析，比較精細化管理實施前后的效果，探討精細化管理的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇400例具有醫療保險基金的患者為對象，根據入院時間將患者分成精細化管理實施前（n=200）與精細化管理實施后（n=200）。納入標準：①具有國家承認的醫療保險基金；②溝通能力正常；③男女不限，同意參與研究。排除標準：①認知功能障礙；②精神疾病或（及）精神疾病史；③臨床資料不完善。實施前男性127例，女性73例；年齡23～75歲，平均（50.82±10.23）歲。實施后男性129例，女性71例；年齡21～75歲，平均（50.67±10.14）歲。兩組基線數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實施前：常規方法管理。入院后患者接受正常診療程序，為患者提供各項基礎管理，根據醫院的規定實施相關服務。

實施后：精細化管理。①完善醫院醫療保險精細化管理機構。管理機構的建立和完善以精細化管理理念為核心，強化各種組織建設，保證每項工作有規定的人負責。以醫院為單位建立院內醫療保險辦公室，請專業的人員上崗辦公，主要負責日常的醫保管理，確定工作流程與內容，要求相關工作人員按規定工作，保證職責明確[2]。以醫保辦帶頭，聯合財務科和醫務科等多個科室構建醫保管理委員會，各個科室的負責人共同討論，制訂合理嚴格的醫保分級管理網絡，保證每層醫保工作有專人負責，確保每項工作深度落實，安排專業的人員進行各個層級工作監督。②加強醫院醫療保險政策培訓與宣傳。每項工作展開的前提是精細化管理理念，要保證醫務人員與參保人員知曉醫保政策，且能夠及時了解到醫保動態，使每項醫保政策順利實施。該院定期組織相關人員進行醫院醫療保險知識培訓，并請專業的人員建立醫院醫療保險知識培訓班，要求每位新的職工參加崗前培訓，使其及時了解到醫院醫療保險知識與政策[3]；請社保中心的工作人員來醫院進行各種專業知識的講解，使其對各種醫療保險政策進行詳細講解；制訂適宜的宣傳資料，及時發放給工作人員和參保人員，并在醫院的內網中定期更新專業知識，使工作人員及時了解新的醫療保險政策與內容等，持續加強工作人員的醫院醫療保險管理能力，強化其綜合能力與素養。給門診大廳中裝設專門的宣傳欄，定期更換宣傳欄中的內容，請專業的人員編寫醫院醫療保險宣傳冊，并將宣傳冊分發給來院就診的患者；開設專門的電話咨詢平臺，隨時為需要參保的人進行相關知識講解，使其了解醫療保險政策和就醫流程待遇等，保證宣傳形式多樣，持續加強參保人員對各種政策的了解，有效改善醫院關系[4]。③細化醫院醫療保險制度與規范。對醫療保險患者的就診管理制度進行完善，保證每位患者首診負責，對醫療保險患者的資格進行嚴格的審查，嚴格規定患者的入院與出院標準；保證醫療文書管理規范全面，且確保內容客觀事實；嚴格落實處方規定，確保患者是因病施治；保證每項檢查的合理性，臨床診療方案科學嚴謹，用藥合理，加強收費的合理性與審核，保證患者得到科學合理的治療[5]。審批患者的相關資料時，確保對患者的特殊藥物和植入性材料等情況詳細了解，外傷患者的醫保劃卡要求嚴格審核[6]。定期對醫院中的醫療保險管理工作落實進行分析和總結，深度分析患者的自付比例和人均費用等，統計和發現異常時，及時和臨床的工作人員進行交流，保證醫療保險基金的運行狀態良好。全方位地分析醫療保險管理工作實施情況，盡早發現其中存在的問題，并提出科學合理的處理措施。醫療保險辦公室的工作人員定期去病房中進行監督和檢查，每周和多個科室的人員深入病房，了解病房中的各方面工作情況。注意分析醫療保險管理的講評情況，和相關人員及時溝通和交流，將管理工作中存在的問題及時提出，加強醫療保險政策的深度執行，提高工作人員的醫療保險政策執行意識，保證醫療服務水平提高[7]。對相關人員的工作內容進行嚴格的考核，制訂合理的考核制度，定期考核每位工作人員的績效，并對相關科室進行全方位的檢查與考核[8]。④細化醫院醫療保險服務環節。保證每項工作內容以患者為中心，加強每位工作人員的服務意識與水平，為患者提供個性化服務，確保醫療保險服務環節減少、流程優化，使患者對每項工作的滿意度提高。對入院、住院流程進行優化，設立的窗口都對醫療保險患者開放，建立分層掛號和收費區域，盡量縮短患者的等待時間。注意改良門診科室，根據患者的需求進行適當的改造，保證每項措施嚴格實施。為住院醫生提供專門的工作站，啟用各種高科技設備與技術，加強工作站的信息化水平，給患者提供更多的醫療服務，并加強患者就診的便捷性[9]。給門診和住院部安裝電腦查詢系統，便于患者與工作人員查詢。以醫院為單位組織優質服務評比活動，提高工作人員的熱情與積極性，不斷加強服務水平與質量。安排專人對出院患者進行隨訪，及時了解其病情變化與意見等，分析患者提出的意見，并提出合理的解決措施。⑤嚴格控制物價管理。定期組織醫院中的工作人員參加主題宣傳活動，使其了解物價嚴格管理的重要性，提高其物價管理的意識，保證醫院中的收費均按標準與規范進行，并確保每項收費透明，嚴格杜絕過度服務，注意與患者及時溝通，獲得患者的信任，構建良好的醫患關系。請專業的人員對醫院中的結算網絡與系統進行全面完善，保證系統中的各項內容簡單明了，能夠非常便捷地計算費用。給住院治療的患者每天打印一份清單，在出院結賬時嚴格核查，并將詳細的付費清單打印給患者，叮囑患者注意核查相關內容，保證每項收費合理且透明。根據國家與省市的要求與標準，對醫院中的醫療服務收費項目及其價格等進行全面公示，保證各項費用結算材料真實有效，并妥善保存各種數據與資料。

1.3 觀察指標

記錄和計算實施精細化管理前后的醫療糾紛率和投訴率；由醫院醫療保險管理辦公室的工作人員帶頭，每周對工作人員的醫療保險管理工作進行調查與考核，主要調查指標為保險服務管理、物價管理、費用消耗管理和時間消耗管理，每項工作是否達標，參照國家與醫院頒布的規范標準，共調查48次，計算實施精細化管理前后每項工作的達標率。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料的表達方式為[n（%）]，實施前后比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施精細化管理前后醫療糾紛率和投訴率對比

實施后的醫療糾紛率和投訴率低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 實施精細化管理前后醫院醫療保險管理達標率對比

實施后的醫院醫療保險管理達標率高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施精細化管理前后醫院醫療保險管理達標率對比[n（%）]

3 討論

醫院醫療保險管理關系著醫院的正常運行，包括醫院科研與服務等方面工作的持續發展，尤其是近年我國現代化社會經濟的飛速發展，各級醫院的醫療保險體系不斷完善，更多患者具有醫療保險基金，這給醫院的服務工作帶來較大的挑戰[10]。

該次采用精細化管理醫院醫療保險的效果顯著，可減少醫療糾紛和投訴事件的發生率，并能提高醫院醫療保險管理質量，保證保險服務管理、物價管理與費用消耗管理、時間消耗管理均達到標準。該次的精細化管理注重對醫院醫療保險管理工作進行分析和調查，根據調查結果制訂合理的方法，完善醫院醫療保險精細化管理機構；且在醫院醫療保險工作的精細化管理展開前，加強醫院醫療保險政策與相關內容的培訓，并根據實際情況進行大力宣傳；根據醫院現實施的管理制度與規范進行適當的改善，以精細化管理理念對各種醫療保險制度和范圍進行細化，強化醫療保險內容的質量[11]；對醫院中的醫療保險服務環節進行分析，再基于精細化管理理念進行環節優化，注重服務水平的提高；醫院中的物價以精細化管理理念進行管理，注意保證各種物品的價格合理，經過嚴格的計算和審核后收費，保證誠信收費[12]。

綜上所述，醫療保險基金全面控制下醫院醫療保險實施精細化管理的作用明顯，對工作人員的綜合能力提升具有積極作用，并可加強醫療保險管理質量與水平，降低醫療糾紛率和各種事件投訴率，確保每項管理工作達到標準。