肺大皰合并自發性氣胸采用胸腔鏡治療的效果分析

李鵬

黑龍江省牡丹江林業中心醫院胸外科，黑龍江牡丹江 157011

自發性氣胸是臨床中較為常見的病癥，其發病人群以體型瘦高的青年為主，如未得到及時有效的治療，使其氣胸病癥反復，當其病情并發血氣胸或者張力性氣胸時，會對患者的身體健康與生命安全造成嚴重威脅[1-2]。肺大皰是自發性氣胸發病的主要原因之一，彌漫性肺大皰是肺大皰的一種特殊類型，術前難以確切發現，常在術中探查時發現，其存在是氣胸術后復發的重要因素，尤其對于一些特殊部位的肺大皰，通常的胸腔鏡操作方式：結扎、縫扎，腔鏡切割閉合器夾閉切除并不完全適用[3-4]。為此，臨床嘗試在處理肺尖部的基礎上以腔鏡抓鉗電凝固化的方法來處理氣胸患者術中發現的彌漫性肺大皰，選擇2012年1月—2019年12月該院收治的48例肺大皰氣胸患者作為研究對象，針對胸腔鏡處理肺大皰氣胸患者的臨床效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的48例肺大皰合并自發性氣胸患者為研究對象，將其分為參照組與觀察組。參照組24例，男15例，女9例；年齡15~83歲，平均（51.92±2.09）歲。觀察組24例，男14例，女10例；年齡16~80歲，平均（51.04±2.03）歲。患者均存在胸悶癥狀，伴或不伴胸痛等臨床癥狀，均為彌漫性肺大皰。納入標準：①胸部CT可見明確的肺尖部大皰；②胸腔閉式引流持續漏氣超過1周；③均同意參與研究，并簽署相關同意書；④獲得醫院倫理委員會的同意。

1.2 方法

參照組應用常規開胸治療方案，詳細為：氣管插管全麻，側臥位，常規消毒、鋪巾，選擇腋下第5肋間做10 cm切口，逐層分離，撐開肋骨，利用直線切割器進行肺切割縫合，并利用4號絲線施行縫合加固，肺大皰切除后，將溫熱生理鹽水注入胸腔，參考漏氣情況，涂抹濃度為0.45%碘伏于壁層胸膜，予以患者胸膜固定術，常規留置引流管，縫合，關胸。

觀察組應用胸腔鏡治療方案，詳細為：手術予以患者全麻，并進行雙腔插管。患者取健側臥位，選擇腋中線第7肋間為觀察孔、腋前線第4肋間為主操作孔，必要時于肩胛下角線第7肋間加輔助操作孔以方便操作。術中探查胸腔粘連、積液情況，尤其對于復發或曾行胸腔閉式引流術的患者，注意對粘連帶的處理，必要時鈦夾鉗夾后再予切斷，避免撕扯或電凝止血不徹底引起粘連帶內滋養血管不必要的出血[5-6]。仔細探查肺組織表面，對于典型的呈簇分布，或直徑超過1 cm的肺大皰仍以胸腔鏡切割閉合器處理為首選；對于多發散在分布在肺表面、直徑小于1 cm的肺大皰，部分位于肺門、脊柱旁溝及膈面等特殊位置的大皰，則予以電凝固化處理。電凝固化操作采用普通腔鏡下小抓鉗連接電凝線，電刀平臺為AesculapGN300，電凝能量20~30 kJ。肺大皰小者以腔鏡抓鉗側面電凝肺大皰及周圍正常肺組織表面；大者可以抓鉗鉗夾自肺大皰根部開始分次、分點電凝，逐步使大皰變小、皺縮、萎陷[7-8]。燒灼程度以整個肺大皰萎陷，肺大皰表面及周圍約0.5 cm范圍內的臟層胸膜及肺組織皺縮固化，而不伴有臟層胸膜破損為最佳。胸腔沖洗膨肺，確認固化面無漏氣。對于做肺尖部分切除者可切斷下肺韌帶，以利術后消除殘腔，酌情加用胸膜固定，于觀察孔留置胸腔閉式引流管至胸頂，術畢。

1.3 觀察指標

對兩組患者的手術指標予以比較，包括手術時間、術中出血量、術后引流留置時間、住院時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所有的數據進行處理與分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組在手術時間、術中出血量、術后引流留置時間、住院時間方面的時間，均明顯低于參照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流留置時間（d）住院天數（d）參照組（n=24）觀察組（n=24）t值P值91.61±1.93 50.12±1.03 92.912<0.001 55.38±3.21 30.22±2.19 31.719<0.001 6.16±1.05 4.21±0.82 2.883<0.001 8.82±1.28 6.98±1.39 4.770<0.001

3 討論

肺大皰破裂是氣胸最常見的原因。通常肺大皰位于上葉，尤其是肺尖部，多數呈簇狀或條帶狀分布，但隨著社會老齡化、空氣污染、吸煙的年輕化等原因，肺臟質量下降，除肺尖部簇狀或條帶狀分布的肺大皰外，術中發現彌漫性肺大皰的患者越來越多[9-10]。彌漫性肺大皰有2種類型：①表面型，多見于年輕人，術中可見肺表面多個大小不等的薄壁肺大皰，肺大皰破裂致氣胸發作，胸部CT往往看不到肺大皰；②肺實質內型，胸部CT表現為肺實質內廣泛帶下不等的肺大皰，通常伴有一定程度肺氣腫，多認為由COPD引起[11-13]。胸腔鏡肺大皰切除治療氣胸是最能體現胸腔鏡手術優越性的典型術式之一，其切割閉合器切除肺大皰療效確切，結合電凝固化的方法處理上述彌漫性肺大皰，其低能量電凝燒灼使大皰萎陷，并使其表面的臟層胸膜變性攣縮，能夠在消滅肺大皰基礎上防止肺大皰的復發，乃至氣胸的復發；同時，術中操作采用普通腔鏡小抓鉗，操作簡單、快捷，療效確切，尤其在處理葉間裂根部或肺門等特殊部位的大皰時優勢明顯，較好規避了血管的損傷[14-15]。此外，在進行胸腔鏡治療使用電凝固化時應根據患者的實際情況對電凝能量的大小以及固化時間予以調整，燒灼程度以大皰萎陷、變白貼附在臟層胸膜上即可，高功率長時間燒灼會損壞正常的肺組織甚至出現新的漏氣創面，燒灼時在對比肺大皰大小的基礎上，盡量使用平面接觸大皰，而不要使用尖端，避免能量在單一部位聚積而導致臟層胸膜破損。該文研究中，觀察組患者的手術時間為（50.12±1.03）min，術中出血量為（30.22±2.19）mL,術后引流留置時間為（4.2±0.82）d、住院天數為（6.98±1.39）d，其數據顯著優于參照組(P＜0.05)，表明胸腔鏡手術能夠盡可能的縮短手術時間，降低術中出血量；林志忠等[16]研究中顯示，經胸腔鏡輔助進行肺大皰合并自發性氣胸患者的治療，其患者的手術時間、術中出血量、術后引流留置時間、住院時間分別為（76.64±16.57）min、（40.45±13.33）mL、（4.64±1.34）d、（7.26±2.21）d，其數據顯著優于開胸手術組別；該研究數據與林志忠等研究結果具有一致性，表明經胸腔鏡輔助治療，可提高患者臨床治療效果，有利于患者的恢復與預后情況。

綜上所述，在充分掌握術中操作技術要點的基礎上，針對氣胸患者術前或術中出現彌漫性肺大皰情況，以電凝固化的方式處理彌漫性肺大皰，安全有效，方便快捷。