胎兒肺囊腺瘤產前特征及結局研究

冼詩瑤，梁雪梅，吳欣新，馮穗華，黃泳華

江門市中心醫院產科，廣東江門 529070

先天性肺囊性病變是引起新生兒肺部發育異常的重要原因之一。先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformations,CCAM）是其中最常見的類型之一，發生率約為4.01/10 000[1]。據報道[2]，幾乎所有的CCAM均為胎兒時期確診。正確理解及評估肺部腫塊對胎兒預后的影響對產前咨詢及臨床處理極為重要，因此，該文通過選取2015年1月—2020年5月在江門市中心醫院行產前診斷及孕期超聲跟蹤檢查的100例胎兒CCAM病例資料進行觀察和研究，旨在通過產前特征及妊娠結局分析，以期進一步為臨床提供產前咨詢及處理的病例依據，亦為今后的有關研究提供一定參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集于該院行產前診斷及孕期超聲跟蹤檢查的100例胎兒CCAM病例。入選100例病例中，孕婦年齡為21~38歲，平均年齡（29.71±7.91）歲；孕次孕次≥2者占73%，其中15例孕婦曾有1次早孕自然流產病史，5例孕婦2次早孕自然流產病史，所有入選病例均無不良家族史及畸形胎兒妊娠史；5例孕婦存在糖尿病合并妊娠，5例妊娠期糖尿病，5例孕婦合并存在甲狀腺功能減退癥；除10例為輔助生殖受孕，其余90例為自然受孕，病例中男性胎兒50例，女性胎兒50例，足月分娩兒平均出生體重為（3.17±0.17）kg；孕婦及家屬簽署產前診斷知情同意書，全部患者及其家屬對該次研究的目的和方法均知情且同意，并該次研究經該院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 檢測平臺

超聲檢查使用高分辨彩色多普勒超聲儀：GE Voluson E8或E10。胎兒Ⅲ級超聲檢查按孕中期胎兒Ⅲ級超聲規范篩查胎兒各系統及附屬結構。矢狀面測量肺部腫物的最大長度及橫切面時腫物最大寬度，切面測量寬度及高度，結合胎兒標準雙頂徑平面所得胎兒頭圍計算CVR[3]。

1.3 檢測方法

全部患者均在該院行Ⅲ級超聲檢查，系統排查是否合并存在其他結構畸形并超聲介導下抽取羊水送檢染色體核型及染色體微陣列檢查，確診后定期復查胎兒超聲了解肺內腫物變化情況，記錄相關信息，并于出生后再次行超聲或CT檢查確認。胎兒染色體核型檢查采用350條帶G顯帶檢測。染色體微陣列采用美國Affymetrix公司的CytoScan 750K芯片進行檢測。樣本全基因組CNVs與DGV、DECIPHER、ISCA、OMIM、Genes-NCBI及Pubmed數據庫進行對比，依據美國遺傳協會推薦的拷貝數變異結果解讀指南進行分析[4]。

1.4 觀察指標

統計并分析其產前一般情況信息、分型、CVR大小及變化情況、妊娠結局等相關指標。

使用阿氏（Apgar）評分對新生兒進行評分：出生1 min后，通過聽診器在新生兒心尖聽10 s×6檢測新生兒心率，觀察新生兒呼吸、肌張力、喉反射和膚色，窒息標準：Apgar評分≤7分。新生兒出生、斷臍時間及Apgar評分均由專人負責，操作嚴格按照流程要求。

2 結果

2.1 產前特征分析

入選病例的基本產前指標特征中55例（55%）病例CCAM位于左側，90例（45%）位于右側。10例（10%）為Ⅰ型CCAM，50例（50%）Ⅱ型，40例（40%）Ⅲ型。首次發現孕周為11~31周，平均（24±7.31）周。90例（90%）為常規Ⅲ級超聲檢查時首次發現胎兒肺部腫物。其中5例在Ⅲ級超聲檢查時發現合并胎兒右鎖骨下動脈迷走，進一步行胎兒超聲心動圖檢查未見其余心臟結構異常。5例胎兒足月后復查胎兒超聲發現胎兒開始出現三尖瓣輕度反流，但未合并出現胎兒心胸比例增大、心包積液甚至水腫的情況。5例21周Ⅲ級超聲檢查時發現胎兒CVR為2.16，出現心臟明顯受壓，胎兒水腫，羊水過少表現。孕期監測過程中CVR增大的有15例（15%），穩定不變者15例（15%），余65例CVR變小（65%），5例因出現胎兒水腫引產，未行后期超聲跟蹤。

所有病例均行胎兒染色體核型及染色體微陣列檢查，除個別病例染色體微陣列檢查分別于6q14.1區段發現608 kb不明確微重復及2q22.1區段發現623 kb不明確微缺失外（胎兒染色體均未見異常），其余病例胎兒染色體核型及染色體微陣列結果均未見異常。

2.2 妊娠結局

入選病例的妊娠結局情況中除10例孕婦為糖尿病合并妊娠（孕期使用胰島素治療）出現34周早產及5例因胎兒水腫引產外，其余已分娩病例均為足月分娩。所有病例胎兒大小均如孕周，新生兒Apgar評分正常[肌張力（1.12±0.05）分，心率（0.96±0.02）分；喉反射（1.42±0.63）分；膚色（1.33±0.04）分；呼吸（1.51±0.03）分]。

3 討論

CCAM是一種良性的肺組織錯構畸形，它誘導無肺泡發育的假腺狀支氣管結構增殖及終末支氣管多發囊腫形成[5]。依據Stocker分型[6]，將CCAM分為3型：Ⅰ型約占所有病例中的65%，主要表現為存在1個或多個直徑>2 cm大小的囊性結構；Ⅱ型約占20%~25%，主要表現為存在多個<2 m的囊性結構；Ⅲ型約占13%，主要表現為存在多個<5 mm囊性結構的腫塊[7]。男女發病比例約為1∶1，一般不合并染色體異常及遺傳綜合征，無明顯遺傳易感性，一般不伴有其他系統的畸形[8-9]。在該研究中，CCAM病例分型比例與既往報道比例相近，以Ⅱ型居多，占50%，其次為Ⅲ型，與姚雯[10]的研究結果中I型8例(25.81%),II型14例(45.16%),III型5例(16.13%)，Ⅱ型占比居多的研究結果相一致。經產前診斷，所有胎兒染色體核型及染色體微陣列檢查均未發現明確致病性變異。若將右鎖骨下動脈迷走視為正常血管變異，則該研究中所有病例均無合并其他其他系統畸形。左右側發生率約等于1∶1，與潘堅萍[9]的研究結果：CCAM與支氣管源性囊腫、肺隔離癥在呼吸道感染癥狀上的差異無顯著意義,但在性別分布、有無癥狀的比例分布上存在顯著差異的研究結果相一致。

絕大部分CCAM均為孕中期Ⅲ級排畸超聲檢查時所發現。當產前發現CCAM時，除了需要對病灶進行詳細檢查外，還需要排查胎兒其他合并畸形及胎兒水腫發生的可能[10-12]。相關研究[13-14]最早描述CVR>1.6是預測胎兒水腫風險及產后呼吸系統癥狀增加的節點。此外，有研究[15]認為CVR<0.56可預測CCAM胎兒出生后無明顯癥狀。亦有研究[3]認為CVR>2.0與胎兒需要手術干預有關，在該研究中，病例12及20首次發現時CVR>1.6，其中病例20的CVR達2.16，病變腫塊對心臟造成明顯壓迫，導致胎兒心衰水腫的發生。而病例12中，CVR雖＞1.6，但后期超聲跟蹤過程中CVR逐步縮小至分娩前的0.21，新生兒預后良好。此外病例10中，雖首發CVR未達1.6，但孕期腫塊增大，至分娩前孕39周超聲檢查，CVR已達1.56，首次出現三尖瓣輕度反流聲像，考慮可能為心臟功能異常的前期。結合既往報道[8]，絕大部分CCAM在孕期監測中可逐步縮小，故CVR>1.6為較好的預測胎兒水腫發生的截值，例如張曉嬌[14]研究指出，產前胎兒CVR的臨界值為1.77,ROC曲線下的面積為0.840(P＜0.05)，與該次研究結果大致相符，但若胎兒未出現心衰水腫等癥狀，仍可在密切監測下保留胎兒，該研究中大部分胎兒可期待至足月分娩且出生情況良好。

在該研究收集病例過程中，有1例未被納入研究的誤診病例。該病例于22周Ⅲ級超聲檢查時發現胎兒左肺占位性病變，考慮為CCAMⅢ型，測CVR為0.55，后續超聲跟蹤過程中，發現病變CVR逐漸變小，分娩前超聲檢查提示CVR為0.48，孕期無出現其他合并異常，產前診斷結果無異常。新生兒足月分娩2 d后行CT檢查提示為左側膈疝，當天晚上行胸腔鏡下膈疝修補術，侯紅梅等人[12]的研究報道中，完全誤診的2例為膈疝，均發生于左側，在中孕期(20～24周)超聲表現為左側胸腔內可見高回聲實性腫塊，邊界不清晰，超聲診斷為CCAM，至30周后超聲復查胸腔內腫塊回聲發生改變而糾正診斷為膈疝，該次研究與其誤診情況相類似，因此對于CCAM產前超聲診斷時需與隔離肺、膈疝、支氣管囊腫等鑒別，其中腫塊血供是重要的線索之一，CCAM血供來源為肺動脈。超聲檢查雖是胎兒肺部病變診斷的重要手段，但確實仍存在誤診的可能性，因此在新生兒出生后仍需行CT或MR進行進一步的確診[16]。

由于CCAM與新生兒出生后近期的呼吸窘迫、心衰等風險相關，遠期與反復肺部感染、惡性變有關，因此新生兒出生后仍需進一步與相關科室協作，進行后續跟蹤治療。

綜上所述，絕大多數胎兒期CCAM病例不合并存在染色體異常及其他系統結構異常，預后較好。此類病例需在孕期跟蹤腫塊CVR變化情況。CVR>1.6雖是較好的預測胎兒水腫發生的截值，但若胎兒未出現心衰水腫等癥狀，仍可在密切監測下保留胎兒。此外，CCAM需注意與其他胎兒肺部病變相鑒別，應注意產后其他影像學檢查進一步確認診斷。