復合手術室中治療腦動靜脈畸形的效果分析與評價

卓軍，趙欣，王琳，趙中慶，張翔

濟寧醫學院附屬醫院介入放射科，山東濟寧 272000

腦動靜脈畸形屬于先天性腦血管疾病，是由于病變部位的腦動脈與腦靜脈間缺乏毛細血管，使得部分動脈直接與靜脈相通，進而形成了腦動靜脈瘺性畸形，最終導致腦血流動力學發生紊亂[1-2]。該疾病臨床表現主要為全身性或部分性癲癇、顱內反復出血、短暫性腦缺血與進行性癱瘓等。由于該疾病位置較為特殊，且病情較為復雜，具有病死率、致殘率較高，治療難度較大等特點，目前臨床在治療該疾病患者時，主要采取手術治療、介入治療、放射療法等，均具有一定療效。復合手術室是融合了多種學科所產生的一種新型產物，通過在手術室中安裝DSA系統（即血管造影系統或C型臂系統），以患者為中心，聯合多種學科，將外科治療與介入治療相結合，以此來解決各種類型的復雜手術，節省患者手術時間，降低其手術風險，被廣泛應用于臨床血管、心臟等手術中[3-4]?；诖耍撗芯恳?016年1月—2018年5月來該院接受治療的20例腦動靜脈畸形患者進行分析，主要探討在復合手術室中對患者實施治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院接受治療的20例腦動靜脈畸形患者進行研究，均在復合手術室中完成手術治療。其中男患者14例，女患者6例；患者年齡上限為67歲，下限為24歲，平均年齡為（40.3±4.2）歲；癥狀類型：反復性頭痛6例，癲癇4例，顱內出血10例；Spetzler-Martin分級：Ⅰ級患者有7例，Ⅱ級患者有8例，Ⅲ級患者有3例，Ⅳ患者有2例；病灶部位：2例基底節區，4例幕下，枕葉3例、5例頂葉、6例額葉。該研究符合院內倫理委員會相關要求，患者及患者家屬均了解該研究內容，同意參與到研究中，且簽署相關協議書。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 ①對于不需要行急診手術治療的腦動靜脈畸形患者，在手術之前，對其實施MRI檢查與DSA檢查，以此來明確血管畸形回流靜脈、供血動脈、形態、大小等情況；②對于需急診手術來清除血腫的疑似腦動靜脈畸形患者，則直接進入至復合手術室內實施CT檢查，確認患者血腫位置，并對其實施DSA檢查，以此來明確患者血管內構筑情況；③對于腦動靜脈畸形涉及到功能區的患者，在手術前對其實施功能磁共振檢查，確認功能區和畸形血管團間的關系。20例患者經檢查后顯示，畸形團的最大直徑在2.0~11.5 cm，平均直徑為6.7 cm。

1.2.2 手術器械 該研究所采用的血管造影系統設備型號為：GE IGS730。

1.2.3 治療方法 ①若患者供血動脈所處位置較淺，而且Spetzler-Martin分級為Ⅰ~Ⅱ級，或供血動脈是過路型并未栓塞，在實施全麻之后，直接對其行腦動靜脈畸形切除術，術后對患者實施造影，若造景結果顯示存在殘留的畸形團，則再次對患者進行腦動靜脈畸形切除術，直至造影結果顯示無畸形團存在，則可結束手術。

②若患者供血動脈多、范圍廣、流量大、前后存在循環雙供血與腦深部動脈供血，尤其是畸形團位于腦部重要功能區與側裂區，且Spetzler-Martin分級在Ⅲ~Ⅳ級，則在復合手術室中聯合應用血管內栓塞術與開顱切除術進行治療。

③若患者因破裂出血而導致出現占位效應，且明顯需要行急診手術，則直接進入至復合手術室，先對患者實施造影檢查，之后結合檢查結果對患者實施開顱切除術、血管內栓塞術、血腫清除術。

④若術前經過DSA檢查，未發現患者存在腦動靜脈畸形，但腦內血腫位置在非典型的高血壓出血位置時，先在術后清除血腫，之后再次實施DSA檢查，以此來確認患者是否存在微血管畸形癥狀，最后以造影檢查確認是否有畸形團殘留，待造影檢查結果確認無殘留畸形團之后，再實施關顱術。完成關顱術后，在復合手術室中對患者實施常規CT檢查，查看其是否出現顱內出血現象，在手術過程中未關顱時，也可結合患者腦腫脹情況，隨時對其實施CT檢查，以此來明確患者遠隔部位是否有出血現象發生。術后對患者展開為期6個月以上的隨訪工作，評價其并發癥發生情況、臨床療效等。

1.3 觀察指標

分析患者手術情況、臨床療效、術后并發癥發生情況與隨訪結果，療效評定標準：分為小部分栓塞、大部分栓塞及治愈性栓塞，其中治愈性栓塞指經手術治療后，畸形血管團已完全消失；大部分栓塞指經手術治療后，畸形血管團消失面積為60%~99%；小部分栓塞指經手術治療后，畸形血管團消失面積未超過60%。

2 結果

2.1 手術情況與臨床療效

20例患者均采取腦動靜脈畸形切除術進行治療，經造影證實畸形團被完全切除；手術時間在4.0~8.3 h左右，平均手術時間為（5.9±1.1）h；15例行血管內栓塞術與開顱切除術患者在經過治療后，畸形血管團體積縮小了46.7%~63.9%。

2.2 分析患者術后并發癥發生情況及隨訪結果

20例患者中，無一例患者出現手術死亡，且未發生與造影有關的并發癥。經手術治療后，有1例患者發生肢體偏癱，手術致殘率是5%（1/20）；有1例患者術后出現腦梗死，直徑未超過2 cm，無一例患者出現顱內感染、手術切口感染或顱內出血等并發癥。術后對15例患者進行為期6個月的隨訪，結果顯示，無一例患者出現遲發性癲癇癥狀；術后6個月，對患者實施DSA檢查或CTA檢查，檢查結果顯示患者腦動脈畸形血管團均完整切除，無殘留現象。

3 討論

目前，臨床上尚未明確腦動靜脈畸形疾病的發病機制，認為其屬于先天性疾病，即在胚胎發育過程中或者由于原始靜脈結構或毛細血管結構發育異常而造成的，也有報道顯示[5-7]，后天腦局部組織的微環境發生改變，也有可能導致人們發生該疾病。該疾病臨床表現主要為腦局部反復出血或者缺血，患者通常因顱內出血、頭痛、癲癇等首發癥狀至院接受治療。臨床上常采取聯合治療、血管內栓塞術、立體定向放射療法、外科切除等方式對患者進行治療。

隨著醫療技術不斷完善與發展，栓塞材料與導管技術越來越成熟，目前在腦動靜脈畸形患者治療中，血管內栓塞術已成為重要的一種輔助治療手段。既往臨床上在治療腦動靜脈畸形患者時，以完全將畸形血管團閉塞，恢復腦部組織正常血流，避免腦神經功能受到損害作為主要治療目標，但是經研究顯示[8-9]，雖然血管栓塞術能夠對少數患者起到治愈作用，故而應當將該手術方法作為一種前期治療方案，即通過血管栓塞術將畸形血管團的面積縮小，緩解患者頭痛、癲癇等癥狀，之后再采取手術治療、放射治療等。該治療方式優點主要有以下幾點：①對于部分腦動靜脈畸形患者能夠起到解剖治愈目的；②腦動靜脈畸形患者雖不能完全消除栓塞畸形血管團，但是也能夠使得畸形血管團范圍變小，而且在實施手術時，具有對腦部組織創傷小、易分離、出血量少等優點，有利于將畸形團切除，進而提升手術成功率；③能夠消除腦動靜脈畸形深部的供血動脈，且還能消除在手術過程中難以控制的深穿支動脈，促使少數無法行手術治療的患者也能以手術方式進行治療；④對于大型腦動靜脈畸形且伴隨著頑固性癲癇、進行性神經功能障礙患者，栓塞術控制效果較好；⑤對于畸形團內合并出現動脈瘤，且反復性出血的患者，能夠閉塞動脈瘤，降低在放療以及腦動靜脈畸形血栓形成過程中，再次發生出血風險；⑥能夠提高手術治愈率，減少患者病死率與致殘率。

在復合手術室中，將影像診斷學、神經外科學及血管內介入相結合，將其應用于腦動靜脈畸形治療中，最大的優勢是在切除掉畸形團之后，在未關顱時能夠對患者實施造影檢查，明確是否殘留畸形團，以此來降低患者再次實施手術治療風險[10-11]。

該研究中，15例患者行血管內栓塞術與開顱切除術后，無一例患者出現顱內感染、手術切口感染或顱內出血等并發癥，且術后對15例患者進行為期6個月的隨訪，結果顯示，無一例患者出現遲發性癲癇癥狀；術后6個月，對患者實施DSA檢查或CTA檢查，檢查結果顯示患者腦動脈畸形血管團均完整切除，無殘留現象，由此證實術中由于診斷及修正手術方法所采取的DSA檢查，以及在手術過程中所實施的CT檢查，并沒有增加患者術后發生并發癥風險，反而通過在術中對患者應用CT檢查，有利于臨床醫師及時發現患者顱內血腫及腦水腫情況，進而有效降低手術風險發生率。這與張施遠等[12]的研究結果：20例術后恢復良好，無死亡病例，未發生介入性等相關并發癥，基本一致。

綜上所述，在復合手術室中對腦動靜脈畸形患者進行治療具有顯著療效，不僅能夠提高手術全切率，且術后并發癥發生率較低，為腦動靜脈畸形患者提供了有效且安全的一種新型治療平臺，值得推廣應用。