康復科多重耐藥菌感染現狀分析及預防控制對策

印夏微

鎮江市中西醫結合醫院，江蘇鎮江 212034

多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria,MDR)指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，也包括泛耐藥（extensive drug resist-ance，XDR)和全耐藥（pan-drug resistance,PDR)[1]。

當前，MDR呈現出日益增長的態勢，嚴重影響臨床抗感染治療效果，同時也導致醫院感染控制難度明顯增加，嚴重危害患者身心健康，甚至危及患者生命安全[2]。MDR感染可在醫院及社區中散發并容易引發交叉傳播，甚至會出現暴發流行現象，對長期臥床老年人群、免疫缺陷人群以及嬰幼兒造成的威脅更大[3]。臨床常見MDR有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌(ESBLs)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)等[4]。該院院感科進行多重耐藥目標性監測后，發現康復科多重耐藥菌感染患者一直在全院其他科室位居前列，現將自2017年1月—2019年12月該院康復科895例患者中發生MDR感染患者87例患者作為研究對象，探究MDR感染現狀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的康復科895例患者中發生MDR感染患者87例，剔除同一患者分離的重復菌株，按統一的方法進行細菌抗菌藥物的敏感試驗。

1.2 培養方法

所有菌株按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行試驗。將所有菌株接種于中國蘭血平板，血平板置于37℃，5%二氧化碳中進行培養，18～24 h后，用珠海迪爾dl-916Ⅱ細菌鑒定儀進行細菌鑒定和藥敏試驗。

2 結果

2.1 標本類型分布及病原菌分布分析

MDR 87例感染患者中，以尿標本占據最多為67例，痰標本18例，白帶2例。病原菌以革蘭陰性菌78例，占比89.66%，革蘭陽性菌9例，占10.34%。見表1。

表1 不同感染部位的標本多重耐藥菌的分布

續表1

2.2 MDR的種類分布分析

87例MDR分類以ESBLs占據首位63例，占72.41%；MRSA 9例，占10.34%；CRE 5例，占5.75%，CRAB 2例，占2.30%；MDR-PA 2例，占2.30%；MDR-AB 6例，占6.90%。見表2。

表2 康復科87例多重耐藥菌的種類及構成比

2.3 常見抗菌藥物的耐藥率分析

由于革蘭陽性菌樣本量少，故不作抗菌藥物的藥敏統計，該文統計占比達89.66%的78例革蘭陰性菌對常用抗菌素的藥敏結果。78例革蘭陰性菌對頭孢呋辛、復方新諾明、頭孢曲松、氨芐青霉素、頭孢吡肟耐藥率＞80%，其中頭孢曲松、氨芐青霉素耐藥率100%，而對米諾環素、丁胺卡那、頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南、多粘菌素B這些抗菌素敏感率＞70%。見表3。

表3 78例革蘭陰性多重耐藥菌藥敏結果（%）

3 討論與防控對策

該院康復科收治年齡為18～84歲不同年齡段截癱、偏癱，以及各種顱腦疾病后遺癥需要進行康復治療的患者。上述患者免疫力低下，多長期臥床，生活自理能力差，尿失禁且懼怕喝水，此類原因導致該研究尿路感染67例，占77.01%，明顯高于其他部位的感染；加上此類患者住院時間長，且很多從重癥監護室轉出，來康復科康復之前病情重，使用抗菌藥物時間長及種類多，所以康復科感染中MDR占比很高[5]。康復科患者經過主動或者被動康復治療，對呼吸道感染起到很大的作用，故呼吸道18例MDR感染在同期感染部位占比不高。2例婦科MDR感染是一女性患者反復陰道感染，該文不做研究。

結果表明，87例MDR病例中，以革蘭陰性菌為主，占89.66%，其中以大腸埃希氏菌40例占45.98%最高，其次是肺炎克雷伯16例占18.39%，鮑曼不動桿菌8例9.2%，其他為腸肝科細菌以及銅綠假單胞菌等，可見康復科MDR的感染以內源性感染為主，病原菌多為條件致病菌，廣泛存在于自然界，所以任何增加患者免疫力，抗生素的合理使用，得當的隔離措，以及康復科的康復訓練治療都能使康復科的MDR感染降低[6]。

87例MDR分類中，革蘭陰性菌以ESBLs 63例最多，占72.41%，ESBLs中，大腸埃希40例，肺炎克雷伯13例；MDR-AB 6例，占6.90%。趙峻英等[7]研究中，產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌檢出率最高，占49.10%，其次為鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌以及產ESBLs肺炎克雷伯菌，占比分別為23.03%、15.61%、5.39%。康復科患者中，部分患者從重癥監護室直接轉入康復科進行康復治療，而鮑曼不動桿菌是重癥監護室的常見病原菌，所以康復科帶入的MDR較多，為做好感染防控，康復科在重癥監護室轉入的患者進行警惕性病原學檢查并預防性做好隔離措施。該研究從2016年起陸續檢出CRE 5例，占5.75%，以肺炎克雷伯3例，中間腸桿菌2例；CRAB 2例，占2.30%。CRE和CRAB呈XDR和PDR的特征，導致感染患者已陷入無藥可用的困境。革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，MRSA 9例，占10.34%。

87例MDR中，因為革蘭陰性菌占比高達89.66%，所以該文著重分析革蘭陰性菌對常用抗菌藥物敏感性。革蘭陰性菌對氨芐青霉素／青霉烷、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率50%～70%，若要使用此類抗生藥物，應參照藥敏試驗結果選用；對頭孢吡肟、頭孢呋辛耐藥率＞75%，而對頭孢曲松、氨芐青霉素耐藥率高達100%，應暫停對這些抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床使用。革蘭陰性菌對以下常用抗菌藥物敏感率＞60%以上，可選擇使用米諾環素、丁胺卡那、頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南、多粘菌素B、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃坦啶（只用于尿路感染）[8]。

針對該院康復科多重耐藥菌感染病例中突出的感染部位尿路感染，需做到以下預防控制對策：①將MDR納入醫院危急值管理：一旦微生物實驗室檢出MDR菌株必須立即向醫院感染管理辦公室及相關科室反饋并上報至院感辦，按照規定隔離患者并將醒目隔離標識懸掛于患者床頭[9]。②提高病原微生物送檢率：必須不斷強化醫務人員對MDR認知情況并積極進行相關監測。③加強培訓力度，使醫務人員對多重耐藥菌認識得到提高：根據醫院實際條件通過開展個別針對性培訓、科室培訓以及全院培訓等形式定期或者不定期進行MDR知識培訓，提高其對MDR感染引發原因、危害、防控措施等知識的認知[10]。④完善MDR外出檢查及轉運環節：依照患者所處位置及環境的差異采用靈活、有效的隔離及消毒措施，最大限度地控制MDR擴散及傳播，避免出現院內交叉感染，輸液架、體溫表、血壓計、聽診器及監護儀等必須專人專用，用后及時消毒[11]。⑤嚴格遵循無菌操作原則：醫務人員在進行侵入性操作時必須嚴格貫徹和落實標準操作規程以及無菌技術操作，防止出現感染。重視MDR感染或者定植患者治療環境的清潔性，經常消毒，尤其要做好神經科病房、呼吸內科、腫瘤血液科、新生兒科及ICU等重點部門及科室的環境清潔和消毒工作。⑥定期至細菌室采集醫院各科室耐藥菌感染情況并檢查考核科室落實情況，及時發現問題并提出改進建議[12]。