開腹及腹腔鏡兩種術式治療急性結石型膽囊炎術后腸粘連的臨床分析

孫樹松，高長春，孟敏

南京市六合區人民醫院普外一科，江蘇南京 211500

在急性結石型膽囊炎的治療中，膽囊切除術是臨床上常用治療方式。其中，開腹手術是臨床上較多采用的一種手術方式，隨著醫療技術的發展和腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡膽囊切除術也成為臨床上常用的一種治療方式。但是不管是傳統的開腹手術還是腹腔鏡手術都會導致患者腹腔臟器較長時間暴露在空氣中，腹腔手術操作和其他異物刺激都會對患者的腸管產生影響，導致局部缺血等情況的發生，損傷腸管漿膜，極易誘發腸粘連，因此膽囊結石手術后最常見的并發癥之一就是腸粘連，這也是引發粘連性腸梗阻的一個重要原因[1]。如果患者的腸粘連癥狀較輕，通常會在飯后腹部出現輕微脹痛，而癥狀嚴重者除了存在腹部脹痛等癥狀，還會存在排便排氣不暢等，甚至出現腸梗阻，威脅患者生命，因此，如何有效地開展膽囊切除術，減少術后腸粘連發生率是臨床上急需解決的問題[2]。有研究者認為，腹腔鏡下膽囊切除術與傳統的開腹手術相比，具有創傷小，局部視野開闊，操作細致等優點，且術后恢復較快，因而能夠在一定程度上減少術后腸粘連的發生率[3-4]，為此該院對2016年7月—2020年4月收治的60例急性結石型膽囊炎患者分別采用開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術這兩種方法進行治療開展對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的急性結石型膽囊炎患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者中，男性11例，女性19例；年齡32~80歲，平均年齡（56.71±7.37）歲。觀察組患者中，男性10例，女性20例；年齡31~83歲，平均年齡（57.41±7.44）歲。對比兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：存在右上腹痛史，腹痛可放射至右側肩胛或肩部，表現出惡心嘔吐、食欲不振等癥狀；體溫多超過38.0℃，右上腹存在明顯壓痛，Murphy征陽性；白細胞、中性粒細胞計數升高；超聲、CT等影像檢查提示急性膽囊炎，并證實膽囊內存在結石；ASA分級I~III級；術后手術病理檢查確診為急性結石型膽囊炎；具備腹腔鏡手術適應證。排除標準：急性非結石型膽囊炎、肝內外膽管結石、急性梗阻化膿性膽管炎、胰腺炎患者；存在既往上腹部手術史者；合并嚴重心腦肺肝腎等臟器功能不全者；惡性腫瘤；凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組患者行開腹膽囊切除術，體位取平臥位，行氣管插管全麻或者連續硬膜外麻醉，對手術部位的皮膚常規消毒，于右上腹腹直肌取一長約8~10 cm的斜向切口，按解剖層次依次將腹壁切開，進入腹腔，充分暴露膽囊，常規切除膽囊，視滲出情況留置引流管，逐層縫合關腹，術后常規給予止痛泵鎮痛48 h，術后3~5 d給予常規抗感染治療。

觀察組患者行腹腔鏡下膽囊切除術，行氣管插管全麻后體位取頭高腳低、右高左低斜臥位，臍部下緣做一小切口，建立二氧化碳人工氣腹（壓力維持12~15 mmHg），采用“三孔法”，于劍突下取橫切口置入10 mm Trocar作為主操作孔，于鎖骨中線肋緣下取一切口置入5 mm Trocar作為副操作孔。置入腹腔鏡，探查腹腔及膽囊周圍粘連情況，使用分離鉗和電凝鉤對膽囊周圍粘連進行分離，若靠近壺腹部，則使用電凝鉤將膽囊頸前后漿膜切開，解剖Calot三角區，并用鈦夾對膽囊管和膽囊動脈進行夾閉。如果膽囊頸存在結石嵌頓，則使用無損傷鉗向膽囊底部擠壓，結石較大或嵌頓較緊導致無法推入膽囊腔的情況下，于壺腹上下距離結石嵌頓位置約3 mm處夾一枚鈦夾，縱行切開壺腹將結石取出。切除膽囊后使用抓鉗將其取出，膽囊床電凝止血，檢查無活動性出血后，釋放腹腔氣體，縫合切口。術后3~5 d給予常規抗感染治療。

1.4 觀察指標

比較兩組術后腸粘連發生情況、相關手術指標（手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間）。腸粘連判定標準[5]：膽囊切除后3 d左右時未恢復正常排氣排便；患者軀干過伸的情況下可伴有疼痛；飲食或飲水時出現反復性嘔吐現象；腹部伴有持續性隱痛或不適癥狀，偶有腸蠕動性腹部隆起現象和腸鳴音；X線檢查可見局部腸斷擴張，部分腸腔內存在積氣或積液，內臟與內臟間、腹壁與內臟間存在粘連。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后腸粘連發生情況對比

對照組術后腸粘連發生率13.33%，略高于觀察組3.33%的發生率，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后腸粘連發生情況對比

2.2 兩組患者相關手術指標比較

比較兩組患者手術時間、肛門排氣時間等相關手術指標，觀察組的術中出血量、肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關手術指標比較（±s）

表2 兩組患者相關手術指標比較（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值手術時間（min）64.83±8.87 63.80±7.25 0.493>0.05術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）46.58±11.54 25.35±8.30 8.180＜0.05 35.96±4.46 22.64±2.93 13.672＜0.05術后下床活動時間（h） 術后住院時間（d）25.43±3.49 20.84±2.88 5.556＜0.05 7.69±1.32 6.20±0.84 5.216＜0.01

3 討論

急性結石型膽囊炎患者發病時可表現為右上腹劇烈疼痛，并伴有發熱、寒戰等表現，病情進展迅速，需要采用有效的方式來實施膽囊切除術進行根治。腸粘連是膽囊手術等腹部手術后常見的一種并發癥，發病部位主要在腸管和腸管之間以及腸管和腹膜之間，輕癥者表現為餐后腹部脹痛、排便不暢等，嚴重者可出現腸梗阻，威脅患者生命[6]。一般來講，導致術后腸粘連發生的因素主要包括：①患者經歷過較多次的腹部手術，即腸粘連的發生與患者腹部手術創傷史有關；②可能與手術部位有關，一般腸粘連常發生在腹壁切口處；③患者腹腔感染特別是急性期炎癥滲出較多，以及術后放置引流管等異物，增加了腸粘連的發生，而開腹手術由于手術時間長、手術牽拉、紗布擦拭等都會損傷腸黏膜，因而在一定程度上也增加了腸粘連的發生率[7]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡在治療膽結石方面具有明顯的優勢，包括：①使用鏡下高清成像，能夠清晰地顯示出膽囊解剖結構和周圍組織，使得操作更加直觀；②操作創傷小，鏡下操作更為精細，術中出血少，不易影響周圍腹腔臟器，也不會牽拉、刺激胃腸，術后胃腸功能恢復較快，并發癥少；③腹壁切口極小，不易引發術后切口感染，傷口愈合快；④使用腹腔鏡手術，患者無需使用止痛泵持續鎮痛，痛苦小，術后可以早期下床活動，以利于胃腸功能的恢復[8]。

在該研究中，觀察組的腸粘連發生率3.33%，略低于對照組發生率（13.33%），說明了腹腔鏡膽囊切除術后腸粘連的發生率相對較低，更有利于患者術后恢復。王益[9]在同類研究中得出采用腹腔鏡手術治療的觀察組其腸粘連發生率4.29%，明顯低于行開腹手術治療的對照組，與該研究結果相近，進一步說明了腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的術后腸粘連發生率低于開腹手術。該研究發現兩組手術時間無明顯差異，說明對于急性炎癥期的膽囊行切除術無論何種手術方式皆需要仔細分離、謹慎操作，所以費時較多。同時在該研究中還發現，觀察組術中出血量、術后下床時間等各項手術相關指標也明顯優于對照組，與劉文等人[10]研究結果大體一致，說明腹腔鏡手術具有手術創傷小，操作精細，術中出血量少，術后恢復快等優勢，可明顯減少手術中的刺激，更有利于患者術后早期活動，從而有助于預防腸粘連的發生[11-13]。

綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡下膽囊切除術治療膽囊疾病患者的術后腸粘連發生率更低，且術中出血少，創傷小，更有利于患者術后恢復，縮短住院時間。