經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的臨床研究

曾清泉

長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬淮海醫(yī)院外科，山西長(zhǎng)治 046012

腰椎管狹窄癥（LSS）為多種病因所致椎管徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的一類病癥[1]。此病分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種，原發(fā)性LSS多與先天腰椎管發(fā)育不良有關(guān)；繼發(fā)性LSS多發(fā)生于中老年人，與脊椎退行性病變、腰部手術(shù)、外傷性脊柱脫位或骨折等有關(guān)，是此病主要類型[2]。繼發(fā)性LSS嚴(yán)重?fù)p害中老年人的生命健康，其治療問(wèn)題為學(xué)界關(guān)注熱點(diǎn)[3]。外科手術(shù)為繼發(fā)性LSS主要治療方法，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)近期療效良好，在臨床中應(yīng)用廣泛，然而創(chuàng)傷嚴(yán)重[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多研究者試圖探索微創(chuàng)治療手段，并獲得一些研究成果，諸多研究指出經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有良好應(yīng)用價(jià)值[5]。該次研究以2018年10月—2019年10月于該院行手術(shù)治療的60例繼發(fā)性LSS患者為例，展開(kāi)隨機(jī)對(duì)照研究，探究經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例繼發(fā)性LSS患者，隨機(jī)分為參照組、研究組，各30例。參照組：男17例，女13例；年齡31～82歲，平均（58.79±6.83）歲；狹窄位置：中央椎管狹窄18例，側(cè)隱窩狹窄12例；入院疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分3～7分，平均（4.52±1.14）分。研究組：男18例，女12例；年齡30～85歲，平均（60.01±7.02）歲；狹窄位置：中央椎管狹窄19例，側(cè)隱窩狹窄11例；VAS評(píng)分3～7分，平均（4.49±1.03）分。兩組基線數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬對(duì)該次研究知情、同意；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)繼發(fā)性LSS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他關(guān)節(jié)病變；②合并重要臟器功能障礙、腫瘤疾??；③先天性LSS；④有認(rèn)知障礙，或精神疾病。

1.2 方法

參照組：以傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，患者麻醉成功后取俯臥位，墊空腹部，常規(guī)消毒、鋪巾。以病變椎間隙上位椎體為上界限、下位椎體為下界限沿棘突連線做背正中切口約10 cm，逐層切開(kāi)皮膚，游離皮下組織及腰背筋膜，剝離顯露椎板至關(guān)節(jié)突水平，C型臂影像增強(qiáng)器透視證實(shí)相應(yīng)病變節(jié)段。做病變節(jié)段全椎板減壓，用椎板咬骨鉗和骨刀去除部分或者全部椎板，兩側(cè)保留關(guān)節(jié)突。如黃韌帶明顯增厚、變性，關(guān)節(jié)突增生，后縱韌帶增生，椎間盤(pán)突出，予以清除部分增生關(guān)節(jié)突，擴(kuò)開(kāi)側(cè)隱窩，椎管擴(kuò)大減壓和椎間盤(pán)髓核摘除，之后可見(jiàn)硬膜囊波動(dòng)。以融合器做融合處理，已鑿除的椎板及關(guān)節(jié)突，針對(duì)性做植骨處理，沖洗手術(shù)灶。根據(jù)病情確定椎弓根做椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，經(jīng)C型臂影像增強(qiáng)器透視下，向兩側(cè)椎弓根分別攻入U(xiǎn)型釘1枚，安置已經(jīng)預(yù)彎的棒，適當(dāng)撐開(kāi)后鎖定各螺釘，經(jīng)C型臂影像增強(qiáng)器透視位置理想，大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血后，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，放置引流管后關(guān)閉切口。經(jīng)PACU復(fù)蘇，安返病房。

研究組：以經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療。經(jīng)C型臂影像增強(qiáng)器透視下明確責(zé)任椎間隙位置，棘突連線旁開(kāi)約10 cm與平責(zé)任椎間隙連線交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉滿意后，使用16 G穿刺針，沿穿刺點(diǎn)經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜層到達(dá)病變椎間孔到下位椎體上關(guān)節(jié)突，置入導(dǎo)絲，TOM針做關(guān)節(jié)突成型，分別用4、6、7、8、9共五級(jí)骨鉆做椎間孔成型，經(jīng)C型臂影像增強(qiáng)器透視正位到達(dá)棘突連線，側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣，連接脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，用可視化環(huán)鋸、骨刀去除增生的關(guān)節(jié)突部分，去除骨贅擴(kuò)開(kāi)側(cè)隱窩，咬骨鉗去除增生的黃韌帶、后縱韌帶，去除椎間盤(pán)突出組織，椎管擴(kuò)大減壓成型后，止血滿意后，手術(shù)結(jié)束取出工作套管。

術(shù)后48 h，兩組患者均予以抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者下述指標(biāo)：（1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分。術(shù)前1 d、術(shù)后1 d，使用一個(gè)有刻度、長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，讓患者根據(jù)自身疼痛感受將標(biāo)尺移動(dòng)至對(duì)應(yīng)位置，0～10 cm表示0～10分，疼痛逐漸增強(qiáng)[6]。（2）功能障礙情況：以者ODI為工具，于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d，評(píng)價(jià)功能障礙情況。該量表包含10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～5分，共0～50分，評(píng)分越高，功能障礙越嚴(yán)重[7]。（3）臨床療效：①顯效：癥狀基本完全消失，各項(xiàng)功能基本恢復(fù)至發(fā)病前水平；②有效：癥狀、功能均明顯改善；③無(wú)效：癥狀及功能未見(jiàn)改善，甚至惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100.00%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)術(shù)后VAS評(píng)分(分)參照組（n=30）研究組（n=30）t值P值87.52±12.33 60.01±12.51 8.578 0.001 146.39±23.08 11.18±2.13 31.952 0.001 9.05±2.11 4.58±1.14 10.209 0.001 6.05±1.28 3.87±1.14 6.966 0.001

2.2 兩組患者功能障礙對(duì)比

術(shù)前，兩組患者ODI相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ODI對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者ODI對(duì)比[（±s），分]

組別術(shù)前 術(shù)后參照組（n=30）研究組（n=30）t值P值40.27±8.35 41.02±9.27 0.329 0.743 34.48±9.44 18.05±5.83 8.111 0.001

2.3 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組治療總有效率93.33%略高于參照組的80.00%，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療繼發(fā)性LSS存在諸多不足，參照組患者經(jīng)過(guò)治療，總有效率達(dá)到80.00%，但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分很高，功能障礙嚴(yán)重，需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)[9]。其主要原因?yàn)?，此種術(shù)式需要做大手術(shù)切口，會(huì)對(duì)病灶周圍骨組織、肌肉組織、神經(jīng)組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致功能障礙。故有必要探索微創(chuàng)術(shù)式。經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，于椎間孔擴(kuò)大成型后，將工作套管置入椎管內(nèi)，直接清除突出髓核、增生組織，擴(kuò)大椎管內(nèi)容積、充分松解神經(jīng)根，可以充分保證手術(shù)效果[10]。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，創(chuàng)傷小，避免了大范圍手術(shù)損傷，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且出血量少，對(duì)機(jī)體功能影響小，術(shù)后功能障礙程度輕，一般在術(shù)后2 h就能夠恢復(fù)正常活動(dòng)；另外，于局麻下實(shí)施手術(shù)，降低了神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，也有助于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間、提升功能康復(fù)效果[11]。研究組患者采用此種術(shù)式治療后，各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)化，功能障礙評(píng)分低，在各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及功能障礙方面顯著優(yōu)于參照組，且治療總有效率達(dá)到93.33%，略高于參照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

吳火生等[12]曾對(duì)相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)研究，干預(yù)組手術(shù)時(shí)間（94.04±5.16）min短于對(duì)照組（115.14±12.23）min，術(shù)中出血量（10.8±4.71）mL少于對(duì)照組（80.4±11.3）mL，住院時(shí)間（7.3±1.6）d短于對(duì)照組（12.7±3.8）d，術(shù)后VAS評(píng)分（4.16±1.28）分低于對(duì)照組（6.04±2.98）分，術(shù)后ODI（36.05±7.98）分低于對(duì)照組（20.4±3.28）分，有效率95.24%與對(duì)照組90.48%相近。該次研究結(jié)果與此相符，研究組手術(shù)時(shí)間（60.01±12.51）min短于參照組（87.52±12.33）min，術(shù)中出血量（11.18±2.13）mL少于參照組（146.39±23.08）mL，住院時(shí)間（4.58±1.14）d短于參照組（9.05±2.11）d，術(shù)后VAS評(píng)分（3.87±1.14）分低于參照組（6.05±1.28）分，術(shù)后ODI（18.05±5.83）分低于參照組（34.48±9.44）分。充分證實(shí)該次研究結(jié)果可靠。

綜上所述，對(duì)繼發(fā)性LSS患者予以經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療，能夠在保證治療效果同時(shí)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，降低功能障礙，比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。