孕晚期臀位外倒轉術成功的相關因素*

何志華,易莉莎

廣州市婦女兒童醫療中心婦產科(廣東廣州 510180)

臀位的總體發生率約3%～4%，陰道分娩過程中易導致嚴重的新生兒并發癥，因此剖宮產成為足月臀位孕婦主要的分娩方式，既往文獻報道首胎臀位的剖宮產率高達90%，臀位已然成為臨床上主要的剖宮產指征之一[1]。20世紀70年代，外轉胎位術曾用于臀位孕婦的胎位校正，因監護及輔助措施的局限，圍手術期并發癥較多，導致外倒轉術的應用率逐漸下降。近幾年，隨著我國生育政策的變化實施，最大限度地降低剖宮產率、促進自然分娩在產科工作中的不斷推進，外倒轉術在降低臀位剖宮產率、增加臀位孕婦陰道分娩率的作用愈加重要。本研究著重分析孕晚期臀位外倒轉術的影響因素，總結其成功因素，以期更有效地甄別適宜病例，為臨床工作提供幫助，更好地保障母兒安全，促進自然分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2018年1月至2020年1月于筆者所在醫院定期產檢、分娩，單胎臀位，孕周≥36周孕婦，共146例，入選標準：單胎、臀位。排除標準：各種原因來源的瘢痕子宮、胎盤位置異常、生殖道發育異常、嚴重基礎疾病或并發癥者、存在試產禁忌者。初產婦60例，經產婦86例，年齡25～40 歲，平均(33.46±4.60)歲，孕周36～40周。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 孕婦自愿原則，溝通病情，告知外倒轉術圍手術期風險，簽署知情同意書。術前備皮、排空膀胱、備血及開放靜脈通道。術前胎心正常范圍，胎監Ⅰ類，無產兆。外倒轉術在可行急診剖宮產的手術室進行，依自愿原則，行椎管內麻醉，床旁超聲確定胎方位、胎盤位置。做好新生兒復蘇準備。本研究中采用宮縮抑制劑為鹽酸利托君片10 mg術前30 min口服(均排除藥物禁忌證)。

1.2.2 手術操作 外倒轉術實施者經嚴格統一培訓獲得操作資質。孕婦取仰臥位，雙人配合，分別握胎兒兩極，將胎頭慢慢向下推，臀部向上推，操作過程中保持胎兒俯屈姿勢為宜。操作輕柔，避免過度用力，床旁超聲明確胎方位為縱產式、頭先露，則為成功。外倒轉成功后毛巾于腹部固定胎位，行胎心監護，關注胎心、產兆情況及孕婦生命體征。分娩時機適宜者、可選擇合理方式計劃分娩。無終止妊娠指征者固定胎位，門診隨診，期待自然臨產，動態監護。手術操作過程中，嚴密監護胎心情況，如出現胎心減速即刻停止操作，并行宮內復蘇，恢復胎兒初始胎方位，胎心恢復正常后再嘗試繼續操作。若胎心減速無快速恢復趨勢、可疑胎兒窘迫，經復位、快速宮內復蘇均無法緩解者即行緊急剖宮產。

1.2.3 成功標準 術后超聲確定胎方位為縱產式、頭先露，且定期隨訪無復變，即認定為外倒轉成功。

1.3 統計學方法 專人統一表格，錄入孕產婦的基本信息、臀位類型、臍帶情況、羊水指數、胎盤位置、新生兒體重、是否椎管內麻醉等臨床資料。采用 SPSS 21.0統計軟件，單因素分析采用2檢驗或t檢驗，臀位外倒轉術成功的多因素分析采用logistic回歸分析，OR值>1為有利因素，OR值<1為危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 146例單胎、孕晚期接受臀位外倒轉術的孕婦中，成功 81例，成功率55.48%，失敗65例，失敗率44.52%。操作成功的81例中，12例剖宮產終止妊娠(剖宮產率14.81%)，69例陰道分娩(陰道分娩率85.19%)。12例中轉剖宮產的原因概括如下：外倒轉成功后可疑胎兒宮內情況不良8例，表現為外倒轉術后胎監Ⅱ類，宮內復蘇無明顯改善，考慮臍帶牽拉來源的胎心異常，因復蘇后無糾正行急診剖宮產術。試產過程中相對頭盆不稱2例、產前發熱2例，選擇中轉手術終止妊娠。外倒轉過程中急性胎兒窘迫1例，即刻行剖宮產，新生兒窒息，轉NICU，預后良好；術后橫位1例，孕周39+4，中轉剖宮產；無早產發生，部分病例存在術中短暫胎心異常，經復位及宮內復蘇胎心恢復正常范圍，胎監Ⅰ類。

2.2 孕晚期臀位外倒轉術成功單因素分析 兩組臍長、產次、臀位類型(單臀先露)、是否行椎管內麻醉差異有統計學意義(P<0.05)，其余因素差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 孕晚期臀位外倒轉術成功單因素分析

2.3 孕晚期臀位外倒轉術成功多因素分析 對所記錄相關因素行多因素logistic回歸分析，結果提示產次、椎管內麻醉是孕晚期臀位外倒轉成功主要影響因素。經產婦、行椎管內麻醉為操作成功的有利因素(P<0.05)。見表2。

表2 孕晚期臀位外倒轉成功多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 孕晚期臀位外倒轉術的可行性 外倒轉術是一種有效的、可以適當提高陰道分娩率、控制剖宮產率的臨床選擇，這一點是各項研究均得到一致結論，且有指南建議及推廣外倒轉術在產科臨床中的應用[2-3]。但實施外倒轉術的具體時機尚無定論，不同研究所得結論也有爭議。有研究認為應自36周開始對胎先露進行評估和記錄，因異常胎先露自動旋轉多發生于接近37周，且37周后發生外倒轉成功后再次復位的概率較低，足月前外轉胎位成功后發生復位的風險相對較高。然而，有多中心研究表明，未足月實施外倒轉術者有更高的頭位分娩率、更高的試產成功率。有三項研究對34～35周間外倒轉與37～38周間外倒轉的妊娠結局進行比較，結論均表明盡早實施外倒轉術明顯降低非頭位分娩概率(RR0.81,95%CI0.74～0.90)、試產失敗率(RR0.90,95%CI0.83～0.97)、臀位陰道分娩率(RR0.44,95%CI0.25～0.78),且證據等級均為高質量級別；兩組間剖宮產率無顯著差異[4-6]。本研究選擇外倒轉術的時機原因如下：基于孕周≥36胎兒已基本發育成熟，同時結合新生兒救治能力，如繼發需立即終止妊娠的并發癥，已做好急診剖宮產準備，綜合評估對母兒造成不良影響風險顯著降低，可以避免小于36周的醫源性早產；從孕婦角度，此孕周進行該操作的接受程度也相對提高。同時結合孕晚期胎方位相對固定，外倒轉術后再次發生臀位的概率較更早孕周相對降低。多項研究表明外倒轉術的并發癥如胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死胎等總的發生率均小于1%[7-8]。本研究中僅1例新生兒窒息發生。因此，孕晚期≥36周，行臀位外倒轉術時機相對適宜且接受度相對高，孕婦不需要承擔更早早產造成的心理壓力，有益于保障圍手術期安全。

3.2 臀位外倒轉術成功的相關因素

3.2.1 產次 經產婦腹壁相對松弛，先露入盆相對較遲，同時對陰道分娩的經驗、信心、積極配合的心理因素是外倒轉術成功的基礎優勢。國外一項納入500例孕婦的前瞻性對照研究顯示，經產是成功實施外倒轉術的有利因素[9]。本研究中外倒轉成功組經產婦比例為56.79%，失敗組經產婦比例為24.61%。但因經產婦腹壁松弛，同樣也面臨相對高的復變率，因此選擇最佳的時機以及術后腹部物理方式輔助固定尤為重要。

3.2.2 椎管內麻醉 外倒轉術操作過程中，牽拉腹壁，通常會伴隨腹部疼痛，腹壁張力較大者痛感更強，疼痛增加孕婦心理壓力，難以放松，易誘發宮縮，外倒轉失敗率及并發癥風險均相應增加。一項有效性系統評價的Meta分析[10]提示,椎管內麻醉可以有效緩解外倒轉術操作過程中腹壁牽拉導致的疼痛，以便最大限度地提高操作配合度，鎮痛同時松弛腹壁肌肉，降低操作過程中腹壁牽拉張力，相比無鎮痛的外倒轉操作，有效增加外倒轉術成功率，椎管內麻醉外倒轉成功率為59.70%，無椎管內麻醉鎮痛者成功率則為37.60%。因此，椎管內麻醉是孕晚期臀位外倒轉術成功的重要影響因素。同時，椎管內麻醉，也可為急性胎兒宮內窘迫急診手術提供便利條件，有效縮短決定急診剖宮產至娩出胎兒的準備時間。本研究中，依自愿原則選擇椎管內麻醉，結論同樣證實椎管內麻醉是提高孕晚期外倒轉術成功率的重要因素。

另外，本研究中接受外倒轉術前均使用宮縮抑制劑，目的為松弛子宮肌層，減少操作過程中因宮縮帶來的操作困難及胎心異常發生率，國外也有研究表明，宮縮抑制劑的使用在提供外倒轉術成功率方面起有益作用[11]。

綜上所述，排除陰道分娩禁忌證后，經充分溝通病情，自愿原則的前提下，可合理推進孕晚期外倒轉術的實施。建議外倒轉術前常規選擇合理宮縮抑制劑，并給予椎管內麻醉鎮痛，可有效提高外倒轉術成功率。在最大限度促進自然分娩、降低臀位剖宮產率的臨床工作中，準備周全的孕晚期外倒轉術值得重視和推廣。