兩種拆線式縫合法在胎膜早破剖宮產產婦腹壁橫切口中的應用效果比較

田艷妮，田小榮，李 瓊，郭錦麗，羅小琳，姬艷飛

山西醫科大學第二醫院，山西 030001

大數據分析顯示，2018 年我國剖宮產率達36.7%[1]。胎膜早破行緊急剖宮產者因胎膜保護屏障作用消失，加之未能及時使用抗菌藥物等因素，易發生術后切口感染[2-3]。表層皮膚縫合是剖宮產術的最后步驟，縫線和縫合方式是切口愈合和美觀的關鍵影響因素。產婦表層皮膚縫合若使用普通不可吸收的慕絲線間斷縫合，易出現難看的“蜈蚣”樣外觀；若使用可吸收線，部分產婦會因吸收不良出現切口部位腫脹、疼痛、硬結等并發癥，增加瘢痕發生風險[4]，甚至出現急性炎癥需要拆線后二次縫合的情況。我院目前主要采用皮釘間斷縫合或4-0 角針聚丙烯不可吸收縫線（普理靈）皮內連續縫合，以降低由于縫線刺激繼發的感染發生率。為了進一步明確兩種拆線式縫合法的應用效果，本研究以在我院手術室行緊急腹壁橫切口剖宮產的102 例胎膜早破產婦作為研究對象進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年10 月—2020 年6 月在我院手術室行緊急腹壁橫切口剖宮產的102 例胎膜早破產婦作為研究對象。納入標準：①單胎；②足月產(孕周37～＜42 周）；③首次剖宮產；④胎膜早破；⑤為腹壁橫切口；⑥為急診手術。排除標準：①有嚴重過敏史；②瘢痕體質；③有下腹部手術史；④患有糖尿病；⑤無法完成后續隨訪。據縫合方式將產婦分為觀察組和對照組，每組51 例。兩組產婦一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般臨床資料比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數51 51年齡（歲）28.57±4.64 28.18±5.12 0.406 0.686孕周（周）39.47±1.30 38.98±1.23 1.959 0.053胎頭雙頂徑（cm）9.61±0.35 9.63±0.31-0.317 0.752皮下脂肪厚度（cm）2.20±0.48 2.16±0.46 0.423 0.673體質指數（kg/m2）25.15±1.35 25.48±1.24-1.269 0.207胎膜破裂時間（h）13.58±4.47 12.99±3.78 0.718 0.475切口長度（cm）10.57±1.31 10.75±1.21-0.709 0.480

1.2 干預方法

1.2.1 縫合方法 兩組產婦均在蛛網膜下腔麻醉下由同一團隊實行緊急剖宮產，為避免出現因縫合技術和手法不同引起的偏差，縫合操作均由同一主治醫師完成。

1.2.1.1 觀察組 采用上海強生醫療器材有限公司生產的型號為W8683 的4-0 角針聚丙烯不可吸收縫線（普理靈）和南京新隆醫療器械有限公司生產的型號為SLI 的醫用縫線鎖合扣對切口表層皮膚進行連續皮內縫合后，兩端以鎖扣進行固定。具體操作為在縫線一端穿好一顆鎖扣，持縫針以水平褥式均勻交替穿過切緣兩側真皮層后抽緊，縫線末端以另一顆鎖扣固定。術后行抗感染治療。

1.2.1.2 對照組 采用西安凱棣醫療器械有限責任公司生產的型號為SSK-35W 7.0×4.0 mm 的一次性使用外科植入不銹鋼材質皮膚縫合器進行間斷縫合。具體操作為將皮下脂肪層縫合完畢后，用無菌紗布拭去血液、油脂，用皮鑷向上拉攏，將切口皮緣對合整齊后手持無菌縫合器對準切口中心，緊貼皮膚，以縫合針與切口垂直方向，緊握手柄均勻用力，完全壓緊合攏后松開手柄，退出縫合器，縫合針距間隔為0.5 cm。術后行抗感染治療。

1.2.2 拆線/拆釘方法

1.2.2.1 觀察組 術后7 d 采用傳統方法拆線，具體方法為將一端鎖扣緩慢提起，在鎖扣底部將線剪掉，順勢將整根縫線拉出。拆線后切口處以無菌敷料覆蓋2～3 d。

1.2.2.2 對照組 術后7 d 采用與縫合器對應的拆針器拆釘，具體方法為手持拆針器將下顎插進皮釘下，將兩側手柄合攏到位，使皮釘完全變形且與皮膚分離后移除拆針器。拆線后切口處以無菌敷料覆蓋2～3 d。

1.3 評價指標 比較兩組產婦表層皮膚縫合時間、縫合成本、換藥次數、切口愈合情況、切口疼痛程度、切口美觀程度、瘢痕嚴重程度。①表層皮膚縫合時間：指從接觸表皮開始至縫合結束的時間。②縫合成本：觀察組縫合成本=4-0 角針聚丙烯不可吸收縫線（普理靈）的單價×數量；對照組縫合成本=皮膚縫合器單價×數量。③切口愈合情況：包括術后2 周甲級愈合率和并發癥發生率。④切口疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual Analogy Score，VAS）對術后1 d、3 d、7 d 及42 d 產婦疼痛感進行評價，無痛計0 分，極強烈的疼痛計10 分，分值越大表示疼痛程度越重[5]。⑤切口美觀程度：由1 名手術醫生及1 名整形科醫生于術后7 d、42 d、90 d 采用Hollander 切口美觀學評分（Hollander Wound Evaluating Score，HWES）對產婦進行評價，包括切口錯位、切口輪廓不規則、對合邊距超過2 mm、切口內翻、切口愈合不良、整體外觀不佳6 項內容，每項內容“是”計0 分，“否”計1 分，總分0～6 分[6]。⑥瘢痕嚴重程度：由1名手術醫生及1名整形科醫生于術后7 d、42 d、90 d 采用病人觀察者瘢痕評定量表（POSAS）進行評價，包括觀察者量表（血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和瘢痕位置）和病人量表（疼痛、瘙癢、顏色、厚度、自信和柔軟度）2 個子量表，子量表每個項目從“瘢痕特征接近正常皮膚”到“瘢痕特征與正常皮膚相差甚遠”依次計為1～10 分，總分12～120 分，評分越高表示瘢痕越重[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 進行數據錄入和分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦表層皮膚縫合時間、縫合成本、換藥次數比較（見表2）

表2 兩組產婦表層皮膚縫合時間、縫合成本、換藥次數比較（±s）

表2 兩組產婦表層皮膚縫合時間、縫合成本、換藥次數比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P例數51 51表層皮膚縫合時間（min）4.45±0.85 1.58±0.58 16.028＜0.001縫合成本(元)58.21±10.98 122.35±16.80-22.827＜0.001換藥次數（次）2.09±0.36 2.29±0.58-2.060 0.042

2.2 兩組產婦切口愈合情況比較 兩組產婦術后切口甲級愈合率和并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后11 d 出現1 例切口滲液，可能是產婦產后恢復期間室內溫度過高，汗液導致切口炎癥反應，給予定期換藥后好轉；術后14 d 出現1 例脂肪液化，考慮皮下脂肪過厚，手術時脂肪細胞破壞后不易再生形成，給予去除液化脂肪，定期換藥后好轉。對照組術后7 d 出現2 例切口滲液，均見于拆釘后針腳處，考慮為皮釘排異反應；術后12 d 出現1 例脂肪液化，考慮產婦皮下脂肪過厚，加之輕度貧血造成局部愈合能力較低，給予去除液化脂肪，定期換藥后好轉。見表3。

表3 兩組產婦切口愈合情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組產婦VAS 評分比較 觀察組產婦術后1 d和術后7 d 的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦術后3 d 和術后42 d 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產婦VAS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組產婦VAS 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數51 51術后1 d 4.13±1.16 4.86±1.61-2.603 0.011術后3 d 3.43±0.81 3.73±1.11-1.526 0.130術后7 d 2.17±0.79 3.01±0.81-5.306＜0.001術后42 d 0.29±0.58 0.31±0.71-0.154 0.878

2.4 兩組產婦HWES 評分及POSAS 評分比較觀察組產婦術后7 d、術后42 d、術后90 d 的HWES評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組產婦術后7 d、術后42 d 的POSAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦術后90 d的POSAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組產婦HWES 評分及POSAS 評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組產婦HWES 評分及POSAS 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數51 51術后7 d 5.07±0.48 4.56±0.54 5.030＜0.001 HWES 評分術后42 d 5.55±0.50 4.92±0.39 7.030＜0.001術后90 d 5.86±0.40 5.57±0.57 2.998 0.003術后7 d 39.06±5.64 42.52±3.83-3.634＜0.001 POSAS 評分術后42 d 25.39±2.33 28.73±3.83-5.306＜0.001術后90 d 12.19±0.66 12.59±1.42-1.790 0.076

3 討論

胎位不正、胎兒窘迫、產道異常等胎膜早破的產婦往往需行剖宮產及時終止妊娠，順利安全娩出胎兒后為其切口選擇合適的縫線并采用科學的縫合方式進行有效縫合，有利于促進傷口愈合，降低瘢痕組織形成，達到最大限度的美觀效果。何林娜等[5]研究證實，科學的縫合方式可有效降低病人術后并發癥，促進預后。傳統慕絲線縫合會產生難看的“蜈蚣樣”外觀，已逐漸被淘汰；可吸收縫線若發生吸收不良，會產生膿腫，導致瘢痕增生或感染后拆線二次縫合，增加產婦身心負擔。胎膜早破，尤其是胎膜破裂超過12 h 的產婦容易發生切口感染[8]，故此類產婦更適合選用可拆線式縫合方法。本研究結果顯示：一次性使用皮膚縫合器間斷縫合能明顯縮短縫合時間。與Patel 等[9-12]研究結果一致。可能是由于不銹鋼縫合釘表面光滑，金屬強度高，不易變形，操作簡單，免去了穿線、持針、進針、縫合、出針、打結、剪線等步驟，操作者只需對齊皮緣后間隔0.5 cm 按壓一次皮釘即可完成縫合，有利于減少麻醉劑使用量，進而減少鎮痛藥物帶來的副作用，但其縫合成本相對較高，且可能發生皮釘排異反應，造成針腳處滲血、滲液，與4-0 角針聚丙烯不可吸收縫線（普理靈）相比，其換藥次數略多，但恰當處理后不影響傷口的愈合質量。

表4 結果顯示：采用一次性使用皮膚縫合器間斷縫合切口，產婦術后1 d 和術后7 d 的VAS 評分高于不可吸收縫線，可能是由于術后1 d 傷口較新，在麻醉劑作用消失后疼痛感較為明顯[13]，采用一次性使用皮膚縫合器間斷縫合切口的產婦受鋼釘金屬異物刺激，產婦下床活動時易發生皮膚牽拉痛和產生不適感；術后7 d 拆除鋼釘時疼痛程度雖然減輕，但較其他縫合方式痛感較強，與以往研究結果[14]一致。而4-0 角針聚丙烯不可吸收縫線是單股不可吸收抗菌縫線，縫線極細、組織拖拽少、拆線時手感順滑、阻力小，因此引起的痛感較小。

表5 結果顯示：4-0 角針聚丙烯不可吸收縫線（普理靈）連續皮內縫合后美觀度較好，瘢痕較小。原因可能是使用不可吸收縫線后一方面能使切口適度外翻，對合平整，由于其具有不可吸收性，拆線前能夠保持永久張力強度，有效減輕皮下張力，減輕瘢痕增生；另一方面，不可吸收縫線本身含有抗菌成分，能減少手術切口感染風險，進而減少切口感染后再拆線進行二次縫合的情況，因此也能很大程度上減少瘢痕形成和增生。而一次性使用皮膚縫合器因其設計特點和實際操作空間有限，不允許進行細致的美容修補，且鋼釘刺入組織，會造成手術縫合位置的不適感，尤其是活動時會出現牽拉感，針腳處容易滲血、結痂，造成組織增生，產生瘢痕，且拆線后如果沒有專業包扎、換藥、加強營養和適當鍛煉等，可能造成針眼處軟組織修復不良，皮釘針腳處留下少許“蜈蚣樣”痕跡，影響美容效果。

4 小結

綜上所述，一次性使用皮膚縫合器間斷縫合具有操作簡便、縫合時間短的優勢，更適合處理突發公共事件帶來的大量急性創傷病人，其應用于剖宮產時，更適合兇險性前置胎盤等易發生大出血的產婦，可以盡早閉合傷口，減少麻醉劑用量和手術治療風險；不可吸收縫線縫合成本較小，術后痛感較輕，有較好的切口美觀度和較少瘢痕，更適合對感受和外觀要求較高的產婦。