非急診區域急癥病人救治的回顧性分析

魏 碩，高文慧，孫雪蓮，董婷婷

首都醫科大學宣武醫院，北京 100053

隨著人們健康意識的不斷提高，居民就診需求不斷擴大，醫院門診就診量、住院量逐年增加。2018 年我國醫療衛生機構門急診診療人次達79.78 億次，入院人數達25 454.33 萬人[1]。醫院作為提供醫療服務的公共場所，意外事件發生率明顯高于其他場所[2]。已有研究顯示，老年病人基礎疾病較多，在診療過程中容易發生突發事件[3]，危及病人生命；同時，除就診病人外，病人陪同家屬和少數院內工作人員也可發生意外事件。已有調查顯示，醫院公共區域非住院病人發生休克、暈厥、心搏驟停等突發事件的概率高達13%[4]。如何提高非急診區域急癥病人救治效率，盡可能減少醫療資源浪費，使病人平穩、安全、高效地接受救治，是急救工作者不可忽視的問題。院內急救小組（medical emergency team，MET）是為了盡早評估和搶救危重病人而成立的急救團隊，近年來，國內外學者將其應用于住院和非住院危重病人的早期救治中[5-6]，并證實可顯著降低危重病人病死率[7-9]。目前，關于院內急救小組救治模式和團隊建設的文獻報道較少。本研究通過對院內急救小組救治非急診區域急癥病人的過程進行回顧性分析，旨在了解救治現狀，提出可行的改進方案，為院內急救小組建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年10 月1 日—2019 年10月31 日首都醫科大學宣武醫院急診科院內急救小組救治的181 例非急診區域急癥病人作為研究對象。納入標準：①在首都醫科大學宣武醫院非急診區域發??；②由于主觀、客觀原因誘發生理或心理異常反應致病情加重，需要及時救護；③接受急診科院內急救小組外出救治。排除標準：一般資料與疾病轉歸信息不完整。

1.2 干預方法

1.2.1 構建院內緊急求救呼叫系統 在院內花園、地下停車場及洗手間等公共區域嵌入緊急求救呼叫裝置，開關由一根距離地面40 cm 的白色繩子控制，下拉即可打開呼叫系統。一旦病人觸發呼叫器，距離此呼叫器最近的護士站、分診臺安裝的警報裝置即可發出警報并顯示病人所在位置。

1.2.2 搶救設備的配置及管理 在CT 室、抽血室、放射科、門診等公共區域配備搶救車、除顫儀等急救設備及藥品，重點區域另配備平車和輪椅等轉運工具，重點區域搶救車內藥品及用物有效期由該區域相關負責人定期檢查[10]并做好記錄。

1.2.3 成立院內急救小組 成立院內急救小組并制定小組人員排班、工作制度及路徑。院內急救小組成員由急診科當日值班醫生、急救護士及第三方轉運人員組成，醫生要求是中級及以上職稱，具備5 年及以上急診科工作經驗；護士要求具備3 年以上急診科工作經驗，通過年度心肺復蘇等急救技能考核；轉運人員要求熟悉醫院布局，具備急救意識，能配合完成病人安全轉運。

1.2.4 制定院內急救小組工作流程 在任一公共區域出現病人意外事件，第一目擊者（醫護人員）就地評估病人，同時撥打院內急救電話，告知病人所處位置、病人生命體征、是否為心臟驟停、可能的意外事件等重要信息，院內急救小組成員接到電話后攜帶便攜式急救箱（含急救藥品、呼吸氣囊等）前往現場開展緊急救援，初步生命支持后由院內急救小組將危重病人轉運至急診區域進一步救治[11]。接診的急診科護士在專用的非急診區域病人院內急救記錄單上進行記錄，記錄內容包括病人一般資料、發病情況、院內急救小組救治情況等。

1.3 資料收集 通過非急診區域病人院內急救記錄單進行資料收集，剔除記錄不完整病例，提取記錄單中病人年齡、性別、發病時間、發病地點、發病病種、院內急救小組到達時間、病人去向等信息。

1.4 統計學方法 雙人采用Microsoft Excel 錄入數據，采用SPSS 24.0 進行數據分析，定性資料以頻數及百分率（%）表示，定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示。

2 結果

2.1 院內救治病人一般資料及發病情況 共救治181 例非急診區域急癥病人，其中，男104 例（57.5%），女77 例（42.5%）；年齡16～84（60.5±17.2）歲，≥60 歲者126 例（69.6%）；步行入院43 例（23.8%），輪椅推入12 例（6.6%），平車推入125 例（69.1%），他人抱入1 例（0.6%）；門診發病最多，為133 例（73.5%）；最常見癥狀為暈厥，為73 例（40.3%）；最常見病種為心血管疾病，為47 例（26.0%）；發病時間以白班居多，為137 例（75.7%）。院內救治病人發病情況詳見表1。

表1 院內救治病人發病情況（n=181）

2.2 院內急救小組救治情況 院內急救小組到達現場時間為9（6，11）min，到達時間＞10 min 者占32.1%。院內急救小組到達現場時間分布見表2。181 例病人中有1 例（0.6%）死亡；47 例（26.0%）經現場評估處理后離院，133 例（73.5%）病人轉入急診科接受進一步救治。轉入急診科的病人中，以原衛生部《醫院急診科規范化流程》為依據，分診級別為Ⅰ級者有14 例（10.5%），Ⅱ級者有33 例（24.8%），Ⅲ級者有81 例（60.9%），Ⅳ級者有5 例（3.8%）；38 例（28.6%）經急診處理后好轉離院，55 例（41.4%）在急診留院觀察，37例（27.8%）接受住院治療，3 例（2.3%）死亡。

表2 院內急救小組到達現場時間分布（n=181）

3 討論

3.1 非急診區域急癥病人院內救治現狀分析

3.1.1 病人發病特征 本研究結果顯示，院內公共區域內病人大部分在白天（08：01～17:30）出現急癥表現，占75.7%，可能與白天就診人數多、醫院人流量大等因素有關。本研究發現門診是最常發生院內突發事件的場所，占73.5%。已有研究顯示，每1 萬門診量發生突發事件的人次達1.18 人次，這可能與門診病人由于病情復雜，候診候檢排隊時間長，診療過程中易突發病情變化；其也可能與門診公共區域廣、布局不集中、就診病人及家屬人數多及存在多種不確定因素等有關[12-16]。本研究發現轉入急診科的病人中，病情危重程度評估為Ⅰ級和Ⅱ級者為35.3%（47/133），說明危重病人比例較高，這些病人若不能得到及時救治則易危及生命，因此，加強院內急救小組建設，有效提升院內應急急救水平及救治效率十分重要。

3.1.2 院內急救小組工作路徑有較大改進空間 院內急救小組的組建提高了院內公共區域內急癥病人的救治效率，有利于及時評估、轉運及救治急癥病人[17-18]，但仍存在一定不足。本研究結果顯示，院內急救小組到達現場時間為9（6，11）min，高于陳水紅等[9]報道的時間?？赡芘c第一目擊者地理位置描述不準確導致定位時間長、病人發病現場距離急診地理位置較遠等因素有關，同時在現有運行機制中，急救小組成員仍需參與急診科日常工作，當班醫務人員正參與本科室病人救治或搶救也會導致無法第一時間及時出診。

3.1.3 現場醫務人員對院內急救的觸發機制、急救知識與技能掌握不到位 本研究發現，181 例病人中，現場處理后離院的病人占26.0%，轉運至急診的病人中有64.7%分診級別為Ⅲ級或Ⅳ級，為非急癥病人，屬于不必要的院內急救觸發，造成了急救人力資源和物資浪費。分析原因可能為公共區域醫務工作者或其他院內急救報告人員對院內急救觸發機制掌握不到位，急救知識和技能不足。此外，院內急救小組到達時間中位數為9 min，到達時間＞10 min 者占32.1%，分析發現第一目擊者存在報告病人信息缺失、發病地點定位不準確等問題。另外，其他后勤輔助人員配合不到位，也在一定程度上給院內急救小組的出診造成了不便，導致病人救治時間增加[19]。

3.2 提高非住院病人院內急癥救治有效率的對策

3.2.1 完善全院急救呼叫響應系統 建立全院全覆蓋的緊急報警系統，使其能快速將報警位置傳輸至急診科等，并實現精準定位；利用消控室全院廣播系統開展急救呼叫，完善系統確保緊急呼叫全覆蓋等。

3.2.2 組建多點式、多學科院內急救小組 急救小組成員并非全職等候院內急救，還需完成急診區域病人診療工作；同時，距離急診區域遠會導致到達時間延長，建議急救小組在院內多點設置、網狀分布，以便院內發生突發急癥時可以根據醫院布局就近指派人員先行救援，有效降低病人死亡或者病情加重概率[20]。

3.2.3 強化醫務人員急救知識及技能培訓 開展多層次、多形式的醫務人員急救知識及技能培訓，采用急救小組集中培訓與各站點小組分散培訓相結合的方式，在保證培訓內容同質性的情況下，兼顧各站點特殊性，對院內急救小組團隊成員進行培訓。培訓內容包括常見急癥的緊急處理理論知識與實踐技能、搶救流程和轉運路徑[14]。培訓形式以模擬演練為主，分為定期和不定期演練。每次演練均應保證多學科成員參與，并進行演練后總結匯報，進行持續質量改進[21]。

針對非急救小組醫務人員，培訓內容還包括急診科院內急救小組呼叫標準[22]，門診及其他非住院區域部門醫務人員應明確呼叫指證，面對突發事件應首先充分評估病人癥狀，發現需要搶救的病人第一時間呼叫院內急救小組并進行搶救配合；啟動院內急救時，要準確報告病人所在地、病人癥狀、年齡等重要信息；對于無危險病人或者經過簡單處理無須后續治療的病人，經過所在區域醫務人員診治處理后可通知急診應急小組減少出勤，或者經進一步救治后可獨立轉運至急診，從而縮短病人救治時間；各區域醫務人員應熟知其所在區域搶救藥品及設備的存放地點，掌握搶救藥品及設備的使用方法。

針對輔助部門人員，如公共區域安保人員、保潔人員、電梯管理員等，應進行第一目擊者相關培訓，明確遇到院內突發事件時的報告路徑、急救電話；應參與突發事件救治應急配合演練，保證突發事件發生時，安保人員能主動、正確地維護現場秩序，疏散圍觀人員；電梯管理員應配合院內急救小組，在相應位置等候；其他輔助人員應協助院內急救小組準備輪椅、平車等必要的轉運工具，最大限度地縮短病人首次醫療接觸時間及搶救時間。

4 小結

非住院病人是急危重癥潛在高發人群，優化此類突發急癥人群的搶救程序，提高搶救效率十分必要。通過合理配置搶救網點，強化非診療區域搶救設備及藥品的維護使用，加強院內急救小組和輔助人員的培訓及演練，使院內非急診區域急癥病人能在第一時間得到有效救治，對改善病人救治現狀，提高救治效率，保障非住院病人安全具有重要作用。