Uncut Roux-en-Y吻合方式在全腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的應用

費挺，周恩呈

1994年，Kitano等[1]初次報道腹腔鏡輔助胃大部切除術。隨著科技的進步及腔鏡外科的進一步發展，胃癌腹腔鏡手術逐漸由輔助消化道重建向全腹腔鏡消化道重建邁進。1988年，Van等[2]率先報道了非離斷式Roux-en-Y吻合（Uncut Roux-en-Y），指在Billroth II+Braun吻合的基礎上，閉合而不離斷輸入袢空腸的一種改良消化道重建方式。研究顯示，該吻合方式能有效降低Roux-en-Y綜合征（RSS）的發生率，改善患者生活質量[3]。此外，Uncut Roux-en-Y吻合無需切斷空腸及處理腸系膜血管，簡化了傳統Roux-en-Y吻合的手術步驟，從而降低了手術難度，有利于在全腹腔鏡手術中應用[4]。本研究回顧性分析全腹腔鏡下遠端胃癌根治術Uncut Roux-en-Y吻合的52例患者的臨床資料，探討Uncut Roux-en-Y吻合方式應用于全腹腔鏡下遠端胃癌根治術消化道重建的安全性和臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2019年6月于寧波大學醫學院附屬醫院行全腹腔鏡下遠端胃癌根治術Uncut Roux-en-Y吻合的胃癌患者52例。其中男38例，女14例；年齡（60.0±10.9）歲；體質量指數（BMI）（22.4±3.2）kg/m2。患者術前均行胃鏡、腹部CT、超聲內鏡和病理等診斷為遠端胃癌，除1例伴肝臟單發轉移灶外（同期行肝臟轉移灶切除），其余未發現遠處轉移。本研究經本院倫理委員會批準施行，患者及家屬均知情并同意手術。

1.2 方法 采用全身麻醉，患者取平臥“美人魚”體位（圖1）。術者位于患者左側，助手位于患者右側，扶鏡者位于患者左側。建立氣腹并維持15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），3孔法置入trocar進行腹腔鏡探查，在確定無肉眼播散轉移之后，采用5孔法進行腹腔鏡手術。D2淋巴結清掃范圍依據《日本胃癌處理規約》進行。在完成淋巴結清掃后，用直線切割閉合器離斷十二指腸和胃體，保留近端1/3的殘胃。距Treits韌帶20 cm空腸對系膜緣和殘胃大彎遠端各自戳孔后，用直線切割閉合器（Echelon Flex 60mm，White）完成結腸前殘胃-空腸側側吻合（圖2），用直線切割閉合器閉共同開口（圖3）。距離胃空腸吻合10 cm的輸入袢與距此40 cm的輸出袢空腸再次以直線切割閉合器行空腸空腸側側吻合（圖4），共同開口用直線切割閉合器關閉（圖5）。距離空腸空腸側側吻合口3 cm處的輸入袢空腸采用不帶切割作用的閉合器（ENDOPATH ETSFLEX45，USA）阻斷輸入袢（圖6）。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、消化道重建時間、手術出血量、中轉開腹率、術后排氣時間、進流質及半流飲食時間、術后住院時間及近期手術并發癥發生情況。隨訪采用門診或電話方式隨訪，記錄遠期手術并發癥發生情況。隨訪截止至2020年6月。

2 結果

本組均順利完成手術，均無中轉開腹，根據UICC2010年第7版分期：I期24例，II期8例，III期19例，IV期1例。手術總時間（202.2±36.4）min，消化道重建時間（49.1±5.9）min，術中出血量（79.2±62.5）ml，淋 巴 結 清 掃 數 目（27.3±11.6）枚，陽 性 淋 巴 結 數 目（4.3±7.2）枚。術 后 首 次 排 氣 時 間（2.7±0.8）d，流質飲食時間（3.7±0.8）d，半流質飲食時間（4.7±0.8）d，術后住院時間（9.4±4.2）d。圍手術期均無死亡病例，術后出現肺部感染、切口感染和下肢肌間靜脈血栓形成各1例，經保守治療后好轉后出院；隨訪時間12～24個月，隨訪期間未發現RSS及傾倒綜合征發生，經術后消化道造影及胃鏡檢查，有2例患者出現膽汁反流，均未出現吻合口潰瘍、輸入袢阻斷部位復通等情況。

3 討論

胃癌的外科手術治療由腫瘤的根治和消化道重建兩部分組成。腫瘤的根治方面，不管是開腹手術還是腹腔鏡手術，胃癌D2根治術已經達成共識，均要求完成標準的D2淋巴結清掃；而在消化道重建方面，目前尚無一種消化道重建方式可作為“金標準”。

近年來，隨著科技的快速發展和手術器械的不斷更新，腹腔鏡胃癌手術的臨床應用也取得了長足的發展和推廣，胃癌手術逐漸從腹腔鏡輔助手術向全腹腔鏡手術過渡，但全腹腔鏡遠端胃癌根治術后的消化道重建仍然沒有統一的方式。現階段主要的重建方式有Billroth I式Deta吻合、Billroth II吻合及Roux-en-Y吻合，這3種消化道重建方式都有自身的缺點。Uncut Roux-en-Y吻合是基于Billroth II+Braun吻合之上，閉合而不離斷輸入袢空腸的一種改良的消化道重建方式。相比Billroth II式吻合，Uncut Roux-en-Y吻合在解剖上閉合了輸入袢空腸，免除了膽汁胰液等消化液對殘胃或食管的侵蝕，大大減少了堿性反流綜合征的發生；與Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合保留了小腸的結構完整性，防止空腸異位起搏點的產生，減少術后消化道運輸紊亂和滯留綜合征的發生。近年來國內也偶有Uncut Rouxen-Y吻合應用于完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術的報道[5-6]，但病例數不多。本研究入組52例，病例數較多，患者在術后無胃腸道排空相關并發癥發生，隨訪期間均未出現因術后堿性反流和Roux潴留綜合征引起的不適癥狀，與相關報道的結果一致[7]。

Uncut Roux-en-Y吻合也難免有自己的缺陷。研究發現，在進行Uncut Rouxen-Y吻合的患者中，部分會出現輸入袢阻斷部位的復通[8]。本組在術后隨訪期間，未發現輸入袢阻斷部位復通情況。但在以后的隨訪中，不能排除阻斷部位出現復通的可能性。但較該吻合方式帶來的利處，復通不影響其在臨床中的推廣應用，因為即使出現復通，患者也不會發生嚴重的并發癥影響生活質量。Uncut Roux-en-Y吻合一般選擇閉合點距離胃空腸吻合處為5 cm[9-10]。但是有報道[5]稱患者出現上腹區不適及嘔吐的情況，考慮為閉合點和胃空腸吻合口之間距離過長，食物容易嵌頓所致。基于以上分析，筆者對Uncut Roux-en-Y吻合方式作了一定的改良，縮短閉合點與胃空腸吻合口間的距離至3 cm，明顯改善了患者的舒適度，本組患者未發生上腹區不適及嘔吐等情況。

綜上所述，Uncut Roux-en-Y吻合應用于全腹腔鏡下遠端胃癌根治術后消化道重建安全可行，具有一定的優勢，值得臨床推廣應用。但目前在臨床上應用較少，仍需要開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究，以進一步驗證該吻合方式的有效性、安全性及優勢。