慢性腎臟病患者24 h蛋白尿水平與血骨標志物的關系

王捷，于國芳，李仲飛，祝蘇青，李翔，謝江圳，劉海燕，陳茂盛

尿蛋白是慢性腎臟病患者的主要癥 狀，由于腎小球的孔徑及電荷屏障功能結構改變，加上腎小管重吸收功能減退，導致大量蛋白從腎小球漏出，持續大量蛋白尿又會進一步加重腎臟病的發生和發展，引起低蛋白血癥，誘發感染、深靜脈血栓、急性腎小管壞死、心功能衰竭及高脂血癥等一系列并發癥。腎臟損傷加重還可以引起血清25羥維生素D[25（OH）D]下降，導致骨代謝異常[1]。電解質紊亂、低鈣高磷誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進。長期持續的尿蛋白可以使患者尿中蛋白結合鈣大量丟失、腎臟分泌1-羥化酶的功能下降，導致腸道Ca2+吸收入血障礙，糞便鈣丟失增加[2]。慢性腎臟病的病理生理改變，血清Ca2+水平、維生素D和甲狀旁腺激素（PTH）變化均可導致骨標志物檢測異常和代謝性骨病的發生。本研究分析慢性腎臟病患者24h蛋白尿水平與血清骨標志物的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2020年12月浙江省榮軍醫院收治的慢性腎臟病患者46例。均符合：（1）慢性腎臟病標準[3]；（2）年齡20～80歲；（3）未使用免疫或糖皮質激素治療；（4）簽署知情同意書。排除：（1）其他原因導致的骨量減少或骨質疏松者；（2）近期服用藥物導致骨生化指標變化者；（3）有3年內骨折病史或骨質疏松家族史者。根據24 h蛋白尿水平將患者分成A組（24 h蛋白尿＜3.5 g）和B組（24 h蛋白尿≥3.5 g），各23例。A組男9例，女14例；平均年齡（56.7±13.0）歲。B組男19例，女4例；平均年齡（51.9±10.1）歲。另選同期健康體檢者（24 h蛋白尿＜150 mg）23例，為C組，其中男16例，女7例；平均年齡（50.4±14.1）歲。3組性別、年齡差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采集研究對象空腹血清標本經低速離心機3 000 r/min離心5 min后上機檢測，清蛋白（ALB）、Ca2+指標選用羅氏C702全自動生化分析儀進行化驗；骨標志物檢測采用羅氏E602全自動電化學發光儀及相應的免疫試劑盒，指標包括25（OH）D、iPTH、總I型膠原氨基端延長肽（tPINP）、-膠原降解產物（-CTX）及骨鈣素N端中分子（N-MID）。每位研究對象按標準留取24 h小便，記錄小便量，攪拌混勻后選取少量標本檢測24 h蛋白尿，采用羅氏C702全自動生化分析儀免疫比濁法測定。采用法國Medilink MEDIX90雙能骨密度儀測定患者腰椎骨密度（BMD），取其平均值。

1.3 統計方法 使用SPSS 23.0統計軟件進行處理，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析；偏態分布的計量資料用中位數（四分位數）表示，采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組生化指標比較 3組ALB差異有統計學意義（P＜0.05），B組＜A組＜C組（均P＜0.05）。3組血清Ca2+差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組ALB、Ca2+比較

2.2 3組骨志物指標及BMD比較 3組25（OH）D、iPTH、tPINP、-CTX及BMD差異均有統計學意義（均P＜0.05），血清25（OH）D水平：B組＜A組＜C組（均P＜0.05）；tPINP、-CTX水平：C組＜A組＜B組（均P＜0.05）。B組iPTH高于A組和C組（均P＜0.05），A組和B組BMD均低于C組（均P＜0.05）。3組N-MID差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組骨生化指標及BMD比較

3 討論

蛋白尿作為慢性腎臟病的病理產物，會加重腎小球毛細血管硬化。本研究顯示慢性腎臟病患者隨著尿蛋白的大量流失，血清白蛋白水平下降，與正常人差異有統計學意義（均P＜0.05），而Ca2+濃度與蛋白尿數值變化無明顯關聯，需加大樣本量進一步探討。

雙能X線吸收方法（DXA）測定BMD是診斷骨質疏松癥的“金標準”。BMD測定水平與骨折風險程度密切相關，骨量減少的人群易發生脆性骨折[4]。本研究蛋白尿組BMD與正常組差異有統計學意義，這提示蛋白尿流失可能是引起BMD下降的原因。

蛋白尿可引起骨標志物的異常改變。腎小球孔徑屏障功能異常和毛細血管通透性改變，引起維生素D結合蛋白丟失增多，導致骨代謝轉化紊亂，腎小管上皮細胞病理狀態下腫脹、脂肪變性、基膜斷裂壞死，腎間質充血水腫又影響1-羥化酶活性，均可導致血清25（OH）D的減少[5]。本研究顯示隨著蛋白尿增多，血清25（OH）D水平明顯下降，這說明慢性腎臟病患者普遍存在維生素D缺乏。PTH增高見于繼發于腎病的甲狀旁腺功能亢進。本研究B組iPTH高于A組和C組（均P＜0.05），這提示尿蛋白流失可能是其中原因。tPINP是反映骨膠原合成的重要標志[6]。本研究中3組tPINP差異有統計學意義，C組＜A組＜B組（均P＜0.05）。血清-CTX升高提示骨吸收增加，骨質流失。本研究顯示3組-CTX差異有統計學意義，C組＜A組＜B組（均P＜0.05）。這說明隨著蛋白尿的大量流失，骨吸收增加，骨質流失[7-8]。骨鈣素維持骨的礦化速度。本研究3組N-MID水平差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量較少有關。

綜上所述，在慢性腎臟病患者中，宜盡早檢查BMD及檢測骨標志物水平，在大量蛋白尿的患者中，需注意防治骨質疏松癥形成。因本次研究樣本量較少，結論容易出現偏移，還需要多中心大樣本實驗進一步研究。