老年冠心病病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定對凝血功能及血清炎性因子的影響

李 剛

老年冠心病病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定對凝血功能及血清炎性因子的影響

李 剛

摘要：目的觀察圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定對老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)病人凝血功能及血清炎性因子的影響。方法將2017年2月—2018年2月于我院接受PCI治療的94例老年冠心病病人分為對照組與研究組，每組47例。對照組圍術(shù)期應(yīng)用普通肝素聯(lián)合替羅非班治療，研究組圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定治療。比較兩組凝血功能、血小板最大聚集率(MPAR)、腎功能、微循環(huán)功能、炎性因子水平，并統(tǒng)計(jì)心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果治療后對照組凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、MPAR明顯高于研究組(P<0.05)，凝血酶時(shí)間(TT)明顯低于研究組(P<0.05)；治療后兩組超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白細(xì)胞介素6(IL-6)水平均明顯升高(P<0.05)，且對照組明顯高于研究組(P<0.05)；治療后對照組血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白量(24 h UP)、血尿素氮(BUN)均明顯升高(P<0.05)，研究組Scr、BUN明顯降低(P<0.05)，24 h UP明顯升高(P<0.05)，且研究組Scr、BUN、24 h UP均低于對照組(P<0.05)；治療后兩組微循環(huán)抵抗指數(shù)(IMR)與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)明顯升高(P<0.05)，且對照組IMR明顯高于研究組(P<0.05)，CFR明顯低于研究組(P<0.05)。對照組心血管不良事件發(fā)生率為25.53%，明顯高于研究組的8.51%(P<0.05)。結(jié)論圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定有助于改善老年冠心病PCI治療病人凝血功能與微循環(huán)功能，控制MPAR與炎性因子水平，保護(hù)腎功能，降低心血管不良事件發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；圍術(shù)期；比伐蘆定；凝血功能；腎功能；炎性因子

基金項(xiàng)目張家口市科學(xué)技術(shù)和地震局項(xiàng)目(No.163699-5-2)

作者單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院崇禮院區(qū)(河北張家口 076350)，E-mail：yaoyan7691@163.com

引用信息李剛.老年冠心病病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定對凝血功能及血清炎性因子的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2385-2388.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.019

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的發(fā)展，其在臨床備受關(guān)注，且取得較為理想的臨床療效。而圍術(shù)期藥物治療直接關(guān)系治療成敗，故選擇何種藥物治療是當(dāng)前的關(guān)鍵問題[1]。比伐蘆定作為一種直接凝血酶抑制劑，特異性較強(qiáng)，其抗凝效果可直接預(yù)測，而且在用藥過程中不會(huì)影響病人機(jī)體血小板變化，出血風(fēng)險(xiǎn)極低[2]。本研究探討比伐蘆定應(yīng)用于老年冠心病PCI治療圍術(shù)期病人的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年2月于本院接受PCI治療的94例老年冠心病病人，分為兩組，每組47例。對照組圍術(shù)期應(yīng)用普通肝素聯(lián)合替羅非班治療，研究組圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；②年齡>60歲；③符合PCI指證[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能、腎功能不全；②伴隨血液系統(tǒng)疾病，或存在明顯凝血功能障礙；③過敏體質(zhì)病人；④伴有惡性腫瘤。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病、吸煙史、飲酒史、左心功能指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 PCI術(shù)前病人均給予負(fù)荷劑量的阿司匹林、氯吡格雷，給藥方案：①阿司匹林(生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20161125)，口服，75 mg/d，每日1次，共5 d；②氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20161009，規(guī)格：75 mg)，口服，300 mg/d(初次給藥劑量)，75 mg/d(第2次起給藥劑量)，每日1次，共5 d。同時(shí)根據(jù)其他病情對癥用藥。對照組在圍術(shù)期應(yīng)用普通肝素聯(lián)合替羅非班(生產(chǎn)廠家：海南雙成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160822，規(guī)格：250 mg)治療，用藥方案：術(shù)前先給予肝素治療，行靜脈注射，給藥劑量60 U/kg，并聯(lián)合替羅非班給藥，以10 μg/kg靜脈推注，給藥速度為0.15 μg/(kg·min)，持續(xù)18～36 h靜脈泵入，如果病人活化凝血時(shí)間不足225 s，應(yīng)繼續(xù)給予肝素治療直至達(dá)標(biāo)。

研究組在圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定治療，用藥方案：術(shù)前給藥起始劑量為0.75 mg/kg，靜脈推注，之后行靜脈泵入，給藥速度為1.75 mg/(kg·h)，直至手術(shù)結(jié)束，維持時(shí)間0.5 ～4 h，如果病人活化凝血時(shí)間不足225 s，則應(yīng)繼續(xù)給予比伐蘆定治療，給藥劑量為0.30 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后，若病人血栓負(fù)荷較重，則可繼續(xù)用藥，給藥速度控制在0.2 mg/(kg·h)，靜脈泵入，持續(xù)20 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血功能與血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation rate，MPAR) 于治療前(入院后)、治療后(治療后7 d)采用凝血功能檢測儀測定MPAR、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等凝血功能指標(biāo)。

1.3.2 炎性因子水平 于治療前(入院后)、治療后(治療后7 d)采用免疫增強(qiáng)比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.3.3 腎功能 治療前(入院后)、治療后(治療后7 d)采用全自動(dòng)生化分析儀測定血肌酐(serum creatinine，Scr)、24 h尿蛋白量(24 h urine protein，24 h UP)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

1.3.4 微循環(huán)功能 治療前(入院后)、治療后(治療后7 d)利用多普勒超聲檢測微循環(huán)抵抗指數(shù)(index of microcirculation resistance，IMR)與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve，CFR)。

1.3.5 心血管不良事件發(fā)生情況 隨訪12個(gè)月，觀察并記錄兩組支架內(nèi)形成血栓、心絞痛、再發(fā)心肌梗死等心血管不良事件發(fā)生情況。支架內(nèi)形成血栓：冠狀動(dòng)脈造影顯示支架部位出現(xiàn)血栓；心絞痛：因心臟缺血進(jìn)而發(fā)射到身體表面，由此所出現(xiàn)的疼痛感，多為陣發(fā)性、壓榨性疼痛，疼痛部位主要在胸骨后部，疼痛每次持續(xù)3～5 min；再發(fā)心肌梗死：再發(fā)胸痛或伴隨臨床癥狀嚴(yán)重程度加重，心電圖結(jié)果提示再次出現(xiàn)ST段抬高或R波丟失或Q波進(jìn)展，血清心肌酶學(xué)標(biāo)志物測定結(jié)果提示再次升高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組凝血功能、MPAR比較 治療前兩組凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)與MPAR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組PT、APTT、FIB、MPAR明顯高于研究組(P<0.05)，TT明顯低于研究組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組凝血功能與MPAR比較(±s)

2.2 兩組炎性因子水平比較 治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前升高(P<0.05)，且對照組明顯高于研究組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較 (±s)

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對照組Scr、24 h UP、BUN均明顯升高(P<0.05)，研究組SCr、BUN明顯降低(P<0.05)，24 h UP明顯升高(P<0.05)。治療后研究組Scr、24 h UP、BUN均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組微循環(huán)功能指標(biāo)比較 治療前，兩組微循環(huán)功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組IMR明顯低于對照組(P<0.05)，CFR明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組微循環(huán)功能指標(biāo)比較(±s)

2.5 心血管不良事件發(fā)生情況比較 對照組心絞痛6例，支架內(nèi)形成血栓3例，再發(fā)心肌梗死3例，心血管不良事件發(fā)生率為25.53%；研究組心絞痛3例，支架內(nèi)形成血栓1例，心血管不良事件發(fā)生率為8.51%；兩組不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.871，P=0.009)。

3 討 論

PCI是當(dāng)前治療冠心病的最佳手段，同時(shí)為保證PCI治療效果，促使病人獲得最大程度治療效果，圍術(shù)期的藥物治療顯得尤為必要[5]。凝血功能檢查通常選取PT、APTT、TT、FIB，其中PT異常提示機(jī)體可能發(fā)生血栓栓塞或出血情況；FIB異常則會(huì)在一定程度上改變機(jī)體血小板聚集情況，影響內(nèi)皮細(xì)胞功能并致其受損；APTT與TT經(jīng)臨床證實(shí)可以用于監(jiān)控肝素治療[6-7]。MPAR是目前臨床反映機(jī)體血小板功能的常用指標(biāo)，且該指標(biāo)最為可靠，若其測定結(jié)果明顯高于正常值，則意味著血小板聚集情況十分明顯，提示發(fā)生血栓可能性偏高[8-9]。臨床研究證實(shí)，PCI治療可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)[10]。hs-CRP、TNF-α、IL-6均為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的可靠指標(biāo)，有研究顯示若hs-CRP、TNF-α、IL-6水平過高，甚至?xí)龠M(jìn)機(jī)體形成血栓[11-12]。多數(shù)情況下，PCI治療均會(huì)對病人腎功能產(chǎn)生影響，Scr、24 h UP、BUN作為腎功能監(jiān)測常用指標(biāo)，通過觀察Scr、BUN水平變化有助于判斷腎小球?yàn)V過功能情況，而24 h UP是目前臨床公認(rèn)能夠最為準(zhǔn)確反映尿蛋白水平的指標(biāo)，聯(lián)合Scr、24 h UP、BUN 3項(xiàng)指標(biāo)檢測對病人腎功能的判斷、預(yù)測預(yù)后意義重大[13-14]。IMR是反映機(jī)體微動(dòng)脈及微靜脈之間血液循環(huán)阻力情況的良好指標(biāo)，IMR越低，代表機(jī)體微循環(huán)功能越佳，而CFR越高則機(jī)體微循環(huán)功能越好[15-16]。

比伐蘆定是一種將多種氨基酸殘基經(jīng)由人工合成的特異性凝血酶抑制劑，起效迅速且作用時(shí)間非常短暫，抗凝效果更為顯著。尤其是應(yīng)用于老年冠心病PCI治療中，對降低出血風(fēng)險(xiǎn)以及其他多種不良事件發(fā)生等方面均具有積極影響[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組PT、APTT、FIB、MPAR明顯高于研究組，TT明顯低于研究組，提示圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定對改善老年冠心病PCI治療病人凝血功能、控制MPAR方面更為可靠。治療后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯升高，且研究組明顯低于對照組，提示圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定可更好地控制炎癥反應(yīng)，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。治療后對照組Scr、24 h UP、BUN水平均明顯升高，研究組Scr、BUN水平明顯降低，研究組24 h UP明顯升高，研究組Scr、24 h UP、BUN水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定有利于保護(hù)病人腎功能。治療后兩組IMR與CFR明顯升高，且對照組IMR明顯高于研究組，CFR明顯低于研究組，提示圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定可避免對病人微循環(huán)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷。研究組心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，提示圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定更為安全可靠，可明顯降低心血管不良事件發(fā)生率。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定可改善老年冠心病PCI治療病人凝血功能與微循環(huán)功能，較好地控制MPAR與炎性因子水平，保護(hù)腎功能，降低心血管不良事件發(fā)生率。本研究受樣本量制約與時(shí)間限制，會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，后期仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長時(shí)間進(jìn)行深入研究。

(收稿日期：2020-04-09)

(本文編輯 王麗)