舞蹈運動對老年輕中度PD患者影響的Meta分析

董 晉，武瑞杰

（山西大學 體育學院，山西 太原 030006）

帕金森病（parkinson disease,PD）是一種常見的中老年神經系統退行性疾病［1］，患者常常表現為動作遲緩、靜止性震顫、肌強直、步態障礙等運動癥狀［2-3］，以及認知情緒障礙、睡眠及二便異常、疼痛和疲勞等非運動性癥狀［2-4］。據報道，我國65歲以上人群總體患病率為1 700/10萬［5］。目前臨床上治療輕中度PD患者主要以藥物為首選，但其長期療效不穩定［3］，而運動鍛煉可增強其藥物療效時間，對患者的運動能力、生活質量起著很好的改善作用，可貫穿于PD患者的始終［4］。因此，對于輕中度PD患者應鼓勵其參加體育運動，提高自身活動能力及平衡能力［4］。

舞蹈作為一項與音樂結合的有氧運動，以其所具有的易學性、強度小、趣味性強等特點深受老年人群喜愛［6］，在運動時通過明顯的節奏變化可改善異常的肌張力、減少其肌肉痙攣、刺激所需運動應答，提高其軟組織彈性［6］，還可預防骨質疏松［7］，此外，夢圓［8］研究表明外在節律性刺激（如：音樂）可通過修復PD患者內部時鐘，促進多巴胺釋放，從而使患者的運動能力得到良好的改善。舞蹈療法作為一種集聽覺、視覺、運動能力為一體有氧運動，能較好滿足輕中度PD患者要求［9］。在帕金森治療中2001年美國紐約布魯克林帕金森病組織首次將音樂與舞蹈融入帕金森病的治療中并且與馬克莫里斯舞團創建了舞動帕金森項目［10］。隨后相關學者便針對舞蹈治療帕金森展開了廣泛研究［11-20］，目前研究表明聯合音樂的多種舞蹈運動 如：廣場舞［16］、Tango［13-15、18-19］、Irish［17］等都可以作為改善PD患者的有效手段。但在提高PD患者的運動、平衡、認知功能等方面效果不一，因此為進一步證實舞蹈運動對PD患者影響，本文通過收集國內外已有的相關研究對其進行定量的meta分析，為改善PD患者提供更加合理的科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

本文檢索的數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方、PubMed、Web of Science、Embase。通過舞蹈、運動、帕金森等關鍵詞進行檢索，中文檢索的文獻為核心期刊，檢索年限為數據庫建設至今，最后一次檢索的時間為2020年11月30日。其中中文數據庫檢索關鍵詞為“運動”“帕金森”“舞蹈”；英文數據庫檢索關鍵詞為“Dance”“Parkinson disease”“Physical”“movement”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）研究設計為隨機對照實驗 （Randomized Controlled Trial，RCT）。

2）實驗人群為患有輕度或中度的帕金森患者，具備基本運動能力，選取方法為根據Hoehn and Yahr（H&Y）臨床分級評定法（共Ⅴ級），選取Ⅰ～Ⅳ期的PD患者（如表1），Ⅴ為不能自己獨運動需要別人幫助。

表1 納入文獻基本特征

3）干預措施為舞蹈運動，對照組為常規藥物治療或其他運動治療。

4）結局指標：①運動能力：美國帕金森綜合評分量表Ⅲ（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale PartⅢ，UPDRSⅢ）；②平衡能力：Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、起立-行走計時測試（The Time Up & Go Test，TUG）；③步行能力：6min步行測試（6-minutes walking test，6MWT）；④生存質量：帕金森生存質量量表（The 39-item Parkinson’s Disease Questionnaire，PDQ-39）；⑤認知功能：蒙特利爾認知功能評定量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）。

1.2.2 排除標準

1）非隨機對照實驗；2）干預方式為舞蹈和其他運動聯合干預的文獻；3）帕金森合并其它疾病文獻；4）會議、綜述以及重復報道文獻。5）數據缺失未聯系到通訊作者的文獻。

1.3 數據提取

對納入本研究的文獻分別交由兩名研究人員獨立進行閱讀,并提取相應的結局指標，最終進行比較和討論，出現分歧若不能解決時邀請第3名研究人員來介入處理。提取文章信息包括:第一作者、發表年限、被試基本情況（年齡、性別、人數）、干預措施及時間、結局指標。如有數據缺失盡可能聯系通訊作者獲得。

1.4 統計學分析

使用Revman 5.3軟件對提取數據進行分析，依據Cochrane手冊選擇加權均數差（Weight Mean Difference，WMD）和95%置信區間（Confidence Interval，CI）對連續性變量的結局指標進行合并分析。在異質性分析中，若p>0.05或，I2<50%，則認為多個同類研究無明顯異質性；若p<0.05或，I2>50%，則認為多個研究合并結果有明顯異質性，并進行亞組分析和敏感性分析，必要時進行Meta回歸分析。

2 結果與分析

2.1 文獻篩選結果

本次研究共檢索文獻5 948篇，進行篩選后最終納入meta分析共有10篇RCT文獻。

2.2 納入文獻特征

本次最終納入10篇RCT文獻，且都為期刊已發表論文，其中被試總人數328人（干預組168人，對照組160人）。

2.3 meta分析結果

2.3.1 納入研究質量評價

本研究共納入10篇隨機對照實驗，使用Cochrane風險評估工具（圖2）共7項對納入的文獻進行方法學質量評價。在隨機序列方面10篇［11-20］都為低風險；分配隱藏有2篇［15,17］低風險、其他8篇［11-13，16，18-20］為不確定性；測量者 盲法有5篇［11，13，15，17，20］為不確定性、其他［12，14，16，18-19］為高風險；結果評估盲法有3篇［14，16，18］低風險、1篇［20］為不確定 性、其他［11-13，15，17，19］為高風險；結 果數據不完整上10篇［11-20］都為低風險；選擇性報告7篇［11-13，16-18，20］低風險、3篇［14-15，19］不確定性；其他偏倚2篇［12，20］低風險、8篇［11，13-19］不確定性。Jadad評分（表1）顯示其中高質量（≧5分）文獻有2篇［12，15］，中等質量（3～4分）文獻8篇［11，13-14，16-20］，低質量（≦2分）文獻為零。因此，本研究納入文獻總體質量較高，meta分析結果具有可信度。

圖2 風險偏倚圖

2.3.2 舞蹈干預對輕中度帕金森（PD）患者運動能力的影響

在納入的10篇文獻中有7篇文獻采用了UPDRSⅢ做為運動能力的評價指標（圖3），共涉及患者208例（T=106，C=102），異質性分析顯示p<0.000 01，I2=92%，異質性較大，使用隨機效應模型進行分析，結果表明舞蹈干預能夠有效改善患者的運動能力，與對照組相比具有顯著性差異MD=-5.63，95%CI（-9.70，-1.55），p=0.007。

圖3 舞蹈干預對PD患者運動能力影響

為探討異質性來源，采用敏感性分析發現，單獨剔除某一篇研究對整體結局指標較小，meta分析較為穩定，為進一步探討異質性來源，從干預周期、運動時間、運動頻率以及被試年齡4個方面來進行亞組分析（如表2所示）。結果顯示，干預周期、運動時間和運動頻率對異質性均無顯著性影響，而被試年齡在異質性上卻存在較大差異，因此推測被試年齡是較為明顯的異質性來源，且具有統計學意義。

表2 運動能力亞組分析表

2.3.3 舞蹈干預森（PD）患者平衡能力的影響

在納入的10篇文獻中，有7篇文獻測量了PD患者的平衡能力，其中采用BBS作為評價指標的有5篇，采用TUG作為評價指標的有6篇。

舞蹈干預對輕中度帕金森（PD）患者BBS影響（圖4）：納入5篇文獻共涉及患者113例（T=58，C=55），異質性分析無異質性（p=0.56，I2=0%），使用固定效應模型分析顯示MD=4.77，95%CI（3.56，5.99），p<0.000 01，表明干預后舞蹈運動能夠提高PD患者BBS的評分能力，因此舞蹈運動能夠在一定程度改善患者的平衡能力，并且具有非常顯著性差異（p<0.000 1）。

圖4 舞蹈干預對PD患者BBS影響

舞蹈干預對輕中度患者帕金森患者（PD）TUG影響（圖5）：納入的6篇文獻共涉及患者145例（T=76例，C=69），異質性較大（p=0.02，I2=61%），使用隨機效應模型分析顯示MD=-1.89，95%CI（-3.22，-0.56），p=0.005，差異具有顯著性意義。為了解異質性來源采用敏感性分析發現，在剔除Hackney（2009）文獻后異質性為零（p=0.93,I2=0），使用固定效應模型分析顯示MD=-1.32,95%CI（-2.11，-0.53），p=0.001，同樣具有顯著性差異，因此舞蹈干預對于改善降低PD患者TUG成績具有顯著性差異。

圖5 舞蹈干預對PD患者TUG影響

為了解釋異質性的來源，對Hackney文獻進行全文閱讀后，發現其干預周期［17］與其他研究［9-12,18］存在較大差別，因此推測干預周期是導致其異質性的主要來源之一。

2.3.4 舞蹈干預對PD患者6MWT步行能力影響

在納入的10篇文獻中有3篇文獻評價了PD患者的6min步行能力（圖6），共涉及患者106例（T=52，C=54），異質性較大（p=0.06，I2=65%），采用隨機效應模型進行分析，結果表明舞蹈干預能夠有效改善PD患者步行能力，差異具有顯著性意義MD=46.48，95%CI（18.39,74.56）,p=0.001；為了解異質性來源采用敏感性分析發現，在剔除David Marchant（2010）文獻后異質性明顯變小（p=0.22,I2=32%），使用固定效應模型進行分析，結果同樣具有顯著性差異，MD=62.90,95%CI（43.88，81.93），p<0.000 01，因此在改善PD患者6MWT步行能力方面舞蹈干預具有很好效果。

圖6 舞蹈干預對PD患者6MWT步行能力影響

為了解釋異質性的來源，對David文獻進行全文閱讀后，發現其干預周期較小［11］，與其他研究［13,17］存在較大差別，因此推測干預周期是導致其異質性的主要來源之一。

2.3.5 舞蹈運動對輕中度PD患者生存質量的影響

在納入的9篇文獻中有5篇文獻采用了PDQ-39作為PD患者生存質量的評價指標（圖7），共涉及患者110例（T=61，C=49），異質性較小（p=0.29，I2=20%），使用固定效應模型進行分析，結果表明舞蹈干預能夠顯著改善PD患者的生存質量，且與對照組相比具有顯著性差異，MD=-8.33，95%CI（-9.25，-7.14），p<0.000 01。

圖7 舞蹈干預對PD患者生存質量影響

2.3.6舞蹈運動對輕中度PD患者認知功能的影響

在納入的9篇文獻中有3篇文獻采用了MoCA作為PD患者認知功能的評價指標（如圖8），共涉及患者126例（T=67，C=59），無異質性（p=0.40，I2=0%），使用固定效應模型分析顯示MD=1.75，95%CI（0.80，2.70），p=0.000 3，表明實驗干預后能夠對PD患者的認知功能產生顯著性差異。

圖8 舞蹈運動對PD患者認知功能影響

3 討論

3.1 舞蹈運動對PD患者治療效果分析

物理療法現在被正確地認為是治療PD患者的重要組成部分，是藥物治療和功能手術的重要補充［21］。越來越多研究表明，運動鍛煉在改善老年人神經退行性疾病和患者的生活質量方面有積極的作用［11，14，17，20，22］。目前運動干預手段主要有 太極拳、慢跑、舞蹈和漸進抗阻訓練［4］,與其他運動相比舞蹈作為一項運動和音樂相結合的項目［6］，不僅能改善輕中度PD患者的運動癥狀［11-12］，而且對于PD患者的非運動癥狀也起到一定的積極作用［11,14,16-18］，特別是在改善患者的認知功能方面具有顯著作用［16,23］。在舞蹈運動過程中，外部音樂刺激可促使患者神經遞質的釋放［8,10］，增強其運動記憶，提高平衡和認知功能［10］。在認知功能方面現有研究多集中于對PD患者的額葉和基底神經節功能方面的研究，并且已經證實了舞蹈運動對該區域的干預效果［24-26］。

3.2 舞蹈運動對PD患者運動癥狀的影響

在運動能力方面，PD患者早期會出現運動遲緩、肌肉僵硬等癥狀［2,4］，而在頻繁變換的動作的舞蹈運動中，不僅能夠使患者充分活動身體各部位肌肉，而且還可使其神經系統持續保持活躍狀態，從而增強其組織協調能力［10］。本研究所納入的7篇文獻中meta分析后表明，能夠有效增強PD患者的運動能力（p=0.007），且如圖3所示，UPDRSⅢ平均得分提高了5.63分，改善結果較為顯著。但在其異質性檢驗中存在較大異質性（I2=92%），原因在亞組分析中顯示與被試者年齡有關，因此需謹慎進行結果解釋。

在平衡能力方面，納入文獻分析后兩項指標都具有顯著性差異，表明舞蹈運動對于改善PD患者的平衡能力具有明顯效果。原因可能是舞蹈運動中存在著大量轉身、側身、前進以及后退等動作需要患者不斷變化步伐以及調整重心才能較好控制身體［10］。但在異質性檢驗中TUG（起立-行走計時測試）卻存在較大異質性（I2=61%），敏感性分析后可能與干預周期［19］有關,因此需謹慎進行結果解釋。

在步行能力方面，合并文獻分析后，舞蹈運動對于PD患者步行能力的改善具有較大作用。但異質性較大（I2=65%），敏感性分析后，異質性降低（I2=32%），結果同樣具有統計學差異（p<0.000 01）,原因可能與干預周期［13］（2周）較小有關,從而影響了整體穩定性，因此仍需謹慎進行結果解釋。

3.3 舞蹈運動對PD患者非運動癥狀的影響

生存質量也是反應患者是否健康的一個重要指標，其被定義為“疾病或疾病的不良反應通過患者的感知及自我評價對其生活帶來影響”［27-28］。Volpe指出PDQ-39作為評價生存質量是可行的［17］。本研究分析顯示，舞蹈運動可有效改善PD患者生存質量，并且與瞿超藝［29］所提出的“在選擇運動方式上需要提高生活質量與改善情緒的可選擇舞蹈”相一致，因此本meta分析較為穩定。

帕金森認知障礙作為患者常出現的非運動癥狀之一［3-4］，研究表明存在認知障礙的PD患者發生焦慮、抑郁的比例在27.6%～56%，遠高于其他慢性病患者［16,30-31］。Earhart等［24］指出，舞蹈干預PD患者的認知功能主要為低活動區域的激活，Helmich等［25］指出，患者認知功能的改善更多地與基底神經節和前額葉區的激活有關。舞蹈作為一項社交性很強的運動，不僅能夠提升患者的運動能力還可以改善其人際關系，使患者不與社會脫離［23］。一直以來在治療過程中都比較容易忽略，并且現有治療過程欠佳［16］。本研究將MoCA量表作為認知功能評價指標，合并分析后p=0.000 3，與對照組相比具有顯著性差異，有效緩解此例患者心理困擾［16］，為臨床治療非運動癥狀方式上提供了新思路。

運動是良醫，運動干預作為PD患者治療的重要輔助手段，其對身體機能的改變需要一定的時間。因此，應鼓勵患者持之以恒，不要片面追求短期效果。在舞蹈的類型上可選擇探戈（tango）、交際舞、愛爾蘭舞（Irish）、廣場舞等節奏明顯安全性較高的舞蹈或自編的舞蹈［23］，干預時間以單次60min左右，每周不少于2次，運動周期不少于10周為準［14-15,19］。實際治療中可根據患者實際情況進行調整。

3.4 本研究的不足以及對未來研究的啟發

1）本研究只納入了已發表的隨機對照性研究，對于綜述以及會議文獻并未納入，其可能會對結果產生一定影響，未來研究可在此基礎上增加納入標準。

2）本研究總體樣本量較小，其干預組與對照組人數差異以及干預周期可能是導致統計偏差的主要原因之一。一般認為干預周期越長，其患者對動作掌握的熟練度就越高，干預效果也就越明顯，本研究干預周期小于10周的有2篇文獻，可能會影響整體的合并分析，因此建議未來研究在干預措施的選擇上以單次運動時間60min，每周2次以上，持續時間在10周作為參考。

3）舞蹈干預可有效改善PD患者的癥狀表現，在非運動癥狀方面本研究與瞿超藝［29］分析結果一致，本研究在此基礎上加入了對PD患者運動癥狀的影響，并證實了其舞蹈運動的有效性及可行性，但在6MWT步行測試以及認知功能方面納入研究較少。未來，相關研究可適當增加對這兩個指標的探討，并細化對PD患者步態周期的研究。

4 結論

舞蹈運動不僅可以有效改善PD患者的運動癥狀（運動能力、平衡能力以及步行能力），對患者的非運動癥狀（生存質量以及認知功能）也能起到一定積極作用。