漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)急性腦梗死患者生活質(zhì)量的影響

李靜蹈 林樺 張燕燕 謝興 顏秋媚

【摘要】 目的 探索漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練改善急性腦梗死患者負(fù)性情緒及日常生活能力和生活質(zhì)量的效果。

方法 選取2018年1月至2020年1月在南寧市第一人民醫(yī)院住院治療的60例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組各30例。兩組均予常規(guī)治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，觀察兩組患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、入院日（干預(yù)前）和3個(gè)月時(shí)（干預(yù)后）日常生活能力MBI指數(shù)評(píng)分及生活質(zhì)量（GQOL-74）評(píng)分。

結(jié)果 干預(yù)前兩組SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組SAS評(píng)分均顯著改善（P<0.01），觀察組SAS評(píng)分改善更明顯（P<0.01）。干預(yù)前兩組MBI指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組MBI指數(shù)評(píng)分均顯著改善（P<0.01），觀察組MBI指數(shù)評(píng)分改善更明顯（P<0.01）。兩組干預(yù)前GQOL-74評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組GQOL-74評(píng)分中生理功能、物質(zhì)生活、心理狀況及社會(huì)關(guān)系評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。

結(jié)論 漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能改善急性腦梗死患者焦慮情緒，提高日常生活能力及生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死;漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練;日常生活能力;生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.74 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.005

【Abstract】 Objective To explore the effect of progressive early rehabilitation training on improving negative emotions， ability of daily living and quality of life in patients with acute cerebral infarction.

Methods From January 2018 to January 2020， 60 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in the First People's Hospital of Nanning were selected as research objects. All patients were divided into observation group and control group according to random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with conventional treatment. The control group were given conventional nursing methods， and the observation group were given progressive early rehabilitation training intervention on the basis of the control group. And then， self-rating anxiety scale （SAS） scores as well as MBI scores of activity of daily living and generic quality of life inventory-74 （GQOL-74） scores on admission date （before intervention） and the 3rd month （after the intervention） were observed between the two groups.

Results There was no statistically significant difference in SAS scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the SAS scores of the two groups significantly improved （P < 0.01）， and that of the observation group improved more significantly （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in MBI scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the MBI scores of the two groups significantly improved （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was more obvious （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in GQOL-74 scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the scores of physiological function， material life， psychological status and social relations of GQOL-74 scores in the observation group were higher than those in the control group， and difference was statistically significant （P < 0.05 or 0.01）.

Conclusion Progressive early rehabilitation training can improve the anxiety of patients with acute cerebral infarction， improve the ability of daily living and the quality of life， and reduce the burden on both family and society.

【Key words】 acute cerebral infarction; progressive early rehabilitation training; ADL; quality of life

急性腦梗死是由諸多原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，可使腦部神經(jīng)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)損傷;具有突然發(fā)病、致殘率高等特點(diǎn)。多在睡眠或者安靜狀態(tài)下發(fā)病且病情發(fā)展1～2天內(nèi)達(dá)到高峰[1]。中老年人是急性腦梗死高發(fā)人群。急性腦梗死尚缺乏有效的治療手段，致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[2]，致使患者日常生活自理能力嚴(yán)重下降，不僅給家庭及社會(huì)帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度心理障礙，從而影響康復(fù)訓(xùn)練，不利于相關(guān)功能恢復(fù)[3～4]。如何提高急性腦梗死患者功能康復(fù)是當(dāng)前關(guān)注的熱點(diǎn)話題。本研究將漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)應(yīng)用于急性腦梗死患者效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2020年1月在我院神經(jīng)二區(qū)住院的急性腦梗死患者60例，男42例，女18例，年齡45～76歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將60例患者分為兩組，觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程、病情程度、神經(jīng)功能受損程度、腦梗死部位和合并基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病48小時(shí)內(nèi)急性偏癱，經(jīng)CT或MRI確診為急性腦梗死;②年齡45～76歲;③首次發(fā)病入院;④小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病;②既往有精神疾病史或家族史。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均向患者及家屬告知研究的目的及意義，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理，入院時(shí)護(hù)士評(píng)估患者病情和護(hù)理問(wèn)題，向患者及家屬講述腦卒中患者日常護(hù)理注意事項(xiàng)。常規(guī)護(hù)理包括早期康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、常規(guī)健康宣教、遵醫(yī)囑服藥、飲食指導(dǎo)等措施。常規(guī)早期康復(fù)訓(xùn)練，包括鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我鍛煉如定時(shí)翻身等。責(zé)任護(hù)士初步評(píng)估患者文化程度、年齡、心理狀況及對(duì)疾病認(rèn)知。住院期間遵醫(yī)囑提供相應(yīng)護(hù)理措施，觀察治療過(guò)程不良反應(yīng)情況。

1.3.2 觀察組

（1）成立腦梗死漸進(jìn)式康復(fù)課題小組。課題小組共10人，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生3名、工齡≥6年且職稱(chēng)為護(hù)師及以上的護(hù)士4名、營(yíng)養(yǎng)治療師1名、心理咨詢(xún)師1名和康復(fù)治療師1名。組員均通過(guò)培訓(xùn)，掌握急性腦梗死患者漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練方法、具體康復(fù)要求、專(zhuān)業(yè)照護(hù)技能及理論并經(jīng)考核，成績(jī)合格方能參與干預(yù)研究。課題組組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)研究計(jì)劃的實(shí)施及安排，與主治醫(yī)師每日共同查房，對(duì)患者的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，包括干預(yù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外事件的預(yù)防與處置。（2）漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。患者入住神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)6 h后，由漸進(jìn)式康復(fù)小組制訂漸進(jìn)式活動(dòng)訓(xùn)練方案及每天評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)能力的計(jì)劃。由醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者肌力，康復(fù)治療師隨時(shí)評(píng)估和設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度與周期，護(hù)士執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃、監(jiān)護(hù)、處置和記錄及資料收集等工作。具體步驟：①四肢按摩。患者進(jìn)入病區(qū)搶救結(jié)束后即可按摩四肢，康復(fù)治療師按照肢體近端到遠(yuǎn)端再到近端的順序進(jìn)行反復(fù)按摩;鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)協(xié)助患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。按摩力度先輕后重，由淺及深， 由慢而快， 2～3次/d， 30 min/次。②運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練遵循被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)原則。急性期患者接受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包含肩關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)外展運(yùn)動(dòng);直臂上舉前伸運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，腕、指關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)。患者病情穩(wěn)定期接受輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包含協(xié)助患者做肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收與外展運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)的屈曲與伸直運(yùn)動(dòng)，前臂的旋前旋后動(dòng)作，腕關(guān)節(jié)的旋前旋后，手指的屈伸及手指精細(xì)功能的訓(xùn)練。患者康復(fù)期接受主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與急性期和穩(wěn)定期一致，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，直至每日2～3次，30 min/次。③心理支持。心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，先用誠(chéng)懇的態(tài)度關(guān)心患者，耐心傾聽(tīng)其傾訴，找出患者產(chǎn)生不良情緒的原因，制訂出適合的心理干預(yù)策略，增加與患者情感交流的時(shí)間，培養(yǎng)患者的樂(lè)觀態(tài)度;再定期為患者及家屬講解疾病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后、治療等知識(shí)。隨之通過(guò)成功案例展示、現(xiàn)身說(shuō)法、注意力轉(zhuǎn)移等幫助患者樹(shù)立信心，緩解不良情緒。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 日常生活活動(dòng)能力

采取住院期間觀察、病人出院后門(mén)診隨訪或上門(mén)隨訪的方式，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定采用Barthel指數(shù)評(píng)分（modified barthel index，MBI）[5]分別于入院日（干預(yù)前）和3個(gè)月時(shí)（干預(yù)后）測(cè)評(píng)患者的日常生活活動(dòng)能力MBI指數(shù)評(píng)分，包括進(jìn)食、如廁、梳飾、洗澡、更衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、小便控制、大便控制10項(xiàng)共100分。得分越高，日常活動(dòng)能力越好。

1.4.2 心理狀況評(píng)價(jià)

焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分[6]評(píng)定患者焦慮癥狀及其嚴(yán)重程度，包含20個(gè)項(xiàng)目，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，從1～4分分別代表從“沒(méi)有或很少時(shí)間”到“絕大部分或所有時(shí)間”。所有項(xiàng)目得分之和再乘1.25取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，正常標(biāo)準(zhǔn)分為50分;輕度焦慮50～59分;中度焦慮60～69分;69分以上重度焦慮。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

生活質(zhì)量量表（GQOL-74）[7]包括物質(zhì)生活（10個(gè)條目）、社會(huì)功能 （20個(gè)條目）、心理功能（20個(gè)條目）、軀體功能（20個(gè)條目）及總體生活質(zhì)量（4個(gè)條目）共74個(gè)條目。每個(gè)條目以1～5分計(jì)分，物質(zhì)生活、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分最終均以百分制換算，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 評(píng)定方法

患者入院日由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者評(píng)估日常生活活動(dòng)能力MBI指數(shù)評(píng)分，對(duì)兩組患者SAS和GQOL-74進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。患者日常生活活動(dòng)能力由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，患者焦慮狀態(tài)等負(fù)性情緒由課題組心理咨詢(xún)師統(tǒng)一評(píng)估。患者干預(yù)后不同時(shí)期生活質(zhì)量由課題組健康管理師評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組SAS評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組SAS評(píng)分均顯著改善（P<0.01），觀察組SAS評(píng)分改善更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者M(jìn)BI指數(shù)評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組MBI指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組MBI指數(shù)評(píng)分均顯著改善（P<0.01），觀察組MBI指數(shù)評(píng)分改善更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前GQOL-74評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組GQOL-74評(píng)分中生理功能、物質(zhì)生活、心理狀況及社會(huì)關(guān)系評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見(jiàn)表3。

3 討 ?論

3.1 改善急性腦梗死患者的焦慮情緒

既往觀點(diǎn)認(rèn)為急性腦梗死應(yīng)盡可能臥床靜養(yǎng)，但大量的臨床研究和護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)臥床靜養(yǎng)康復(fù)效果遠(yuǎn)不如早期康復(fù)訓(xùn)練[8]。隨著急性腦梗死早期康復(fù)訓(xùn)練研究的深入，漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練較傳統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練更易被患者和家屬接受，對(duì)改善患者疾病結(jié)局效果更優(yōu)[9]。急性腦梗死患者焦慮情緒普遍存在，但常規(guī)的心理干預(yù)患者很難接受，其原因與急性期患者關(guān)注的焦點(diǎn)為腦出血疾病結(jié)局有關(guān)。漸進(jìn)式早期康復(fù)心理干預(yù)急性腦梗死患者更易被接受，層層深入誘導(dǎo)，針對(duì)患者焦慮源頭制訂個(gè)性化措施，進(jìn)而緩解患者焦慮等負(fù)性情緒，從而提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者治療效果，提高生活質(zhì)量[10～11]。

3.2 改善急性腦梗死患者日常生活活動(dòng)能力

因高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，急性腦梗死患者常出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者獨(dú)立生活能力不足，生活質(zhì)量低下[12]。急性期腦梗死患者無(wú)法獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練，采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可刺激運(yùn)動(dòng)通路上神經(jīng)元，增強(qiáng)其興奮性、激活正常運(yùn)動(dòng)輸出。漸進(jìn)式康復(fù)功能訓(xùn)練反饋刺激下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)至前角細(xì)胞的新通道，替代原有受損的神經(jīng)功能，進(jìn)而提升患者肢體運(yùn)動(dòng)能力[13]。給予腦梗死偏癱患者漸進(jìn)式早期康復(fù)護(hù)理，不但有效防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵直，而且能有效降低患者神經(jīng)功能缺損程度，從而降低致殘率，減少后遺癥，對(duì)其平衡、肢體運(yùn)動(dòng)方面功能恢復(fù)均頗為有益，有助于提高其日常生活能力[14]。本研究觀察組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可幫助急性腦梗死患者恢復(fù)相關(guān)肢體功能，提高活動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而提高日常生活自理能力。

3.3 改善急性腦梗死患者生活質(zhì)量

患者在腦梗死疾病早期盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)。早期肢體康復(fù)訓(xùn)練能激活運(yùn)動(dòng)感受器，誘導(dǎo)神經(jīng)元刺激傳入活動(dòng)、大腦皮層，進(jìn)而加快大腦皮層神經(jīng)功能重塑[15]。漸進(jìn)式心理護(hù)理干預(yù)使患者可緩慢接受腦梗死疾病帶來(lái)的心理創(chuàng)傷;層層深入的心理干預(yù)策略更易打開(kāi)患者心理困擾，逐步消除患者焦慮和抑郁帶來(lái)的負(fù)性情緒[16]。漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練更符合急性期腦梗死患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元康復(fù)需求，由被動(dòng)到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重塑大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞有促進(jìn)作用。漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)漸進(jìn)地、綜合地應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練手段，可使腦梗死后遺癥患者已經(jīng)喪失的功能最大限度地得到恢復(fù)和重建，使身體、心理、社會(huì)能力獲得盡可能的恢復(fù)，降低繼發(fā)性殘疾的可能性，促使患者得以重返家庭、回歸社會(huì)。

綜上所述，漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可激活急性腦梗死患者身體殘余功能和潛在功能;更符合急性腦出血患者康復(fù)訓(xùn)練規(guī)律。此外，由評(píng)估-傾聽(tīng)-干預(yù)漸進(jìn)式早期康復(fù)心理干預(yù)可改善患者焦慮等負(fù)性情緒，增加功能訓(xùn)練依從性，最終提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2021-01-01 修回日期：2021-04-08）

（編輯：梁明佩）