維持性血液透析患者蛋白質能量消耗的治療研究進展

湯春榮 劉巖

【摘要】 維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常出現蛋白質和能量缺乏的營養不良狀態，表現為體重減輕、體脂和肌肉量下降、蛋白質分解代謝增加等，國際腎臟營養與代謝協會將這種營養不良狀態命名為“蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）”。PEW與低生活質量、高住院率、高病死率相關，因此，對MHD患者進行營養評估，及早發現并治療PEW非常重要。文章將對MHD患者PEW治療領域的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 慢性腎臟病;維持性血液透析;蛋白質能量消耗

中圖分類號：R692 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.001

【Abstract】 ? Maintenance hemodialysis （MHD） patients often suffer from protein and energy deficiency， manifested by weight loss， decreased body fat and muscle mass， and increased protein catabolism， etc. International Society of Renal Nutrition and Metabolism（ISRNM） named this malnutrition as "protein-energy wasting （PEW）". PEW is associated with low quality of life， high hospitalization rate and high mortality. Therefore， it is very important to evaluate the nutritional status of MHD patients and detect and treat PEW early. This article will review the research progress of PEW in MHD patients.

【Key words】 chronic kidney disease; MHD; PEW

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者，多存在蛋白質和能量儲備不足的營養不良狀態。2008年國際腎臟營養與代謝協會（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）提出用“蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）”來命名這種CKD進展過程中機體蛋白質和能量儲備下降的狀態，這種狀態可造成肌肉減少、脂肪減少或惡病質[1]。CARRERO等[2]通過Meta分析發現世界多個國家和地區的PEW發病率為9.2%～81%，中位數為43%。PEW與維持性血液透析（MHD）患者的低生活質量和高死亡風險相關，也是CKD終點事件的獨立危險因素。因此，及早發現并治療PEW對MHD患者意義重大。本文就近年來國內外對MHD患者的PEW營養治療領域的研究進展進行綜述，闡述了MHD患者發生PEW的原因，介紹了PEW的診斷標準及常用于MHD患者營養狀態評價的一些指標，以及PEW的營養治療方法。

1 PEW的發病機制

MHD患者發生PEW的原因很多，厭食導致能量和蛋白質攝入不足，血液透析過程本身帶走血液中的部分營養素，再加上代謝性酸中毒、炎癥、內分泌失調、急慢性合并癥等因素加劇了蛋白質和脂肪的凈降解，以上這些因素共同導致了機體的蛋白質能量消耗[3]。運動量過低和腸道菌群紊亂也可能是發生PEW的原因。CKD相關的異常狀態，如代謝性酸中毒、胰島素信號缺陷、炎癥和食欲異常等，會激活泛素-蛋白酶體系統、caspase-3、溶酶體、胃饑餓素和肌肉生長抑制素等分解代謝相關通路，造成PEW[4]。

2 蛋白質能量消耗的評估和診斷

2.1 PEW的診斷標準

PEW的診斷指標多與死亡率高、食欲減退、蛋白質攝入低等有關，ISRNM推薦PEW的診斷標準為血清生化指標、體重、肌肉質量和飲食攝入這四組指標中至少三組指標有一項或多項符合[1]。見表1。

2.2 營養狀態的評估

早期發現并治療PEW十分重要， PEW的評估指標主要包括人體測量、生化指標、膳食攝入及各類評估量表。①生化指標：血清白蛋白、前白蛋白、蛋白分解率都是評估MHD患者營養狀態的常見指標[1]。一項meta分析發現，血液透析患者較低的血清白蛋白和較高的全因死亡風險及心血管死亡風險有關[5]。②體重：BMI是常用的營養指標，但它不能反映肌肉和脂肪的量，且易受機體水分的影響[6]。ISRNM診斷PEW的BMI下限值是23 kg/m2[1]，高于健康人的理想BMI的下限18.5 kg/m2，對于MHD患者來說，較高的BMI是有一定益處的，且這種益處和年齡有關[3]。③肌肉量：肌肉量減少是PEW營養評估中的一個重要指標，其中骨骼肌的肌肉量最適合用于PEW的診斷和監測。計算機斷層掃描法、磁共振成像法、雙能X線測量法等肌肉量檢測金標準的準確度較高但較為昂貴，且不適合連續測量，生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）適用于連續測量肌肉量，人體測量學和生化分析成本較低但準確度不高[7]。BIA可以連續測定全身或局部的肌肉量、脂肪量等體成分指標[8]，其測得的相位角也可以反映營養狀態[9]。血肌酐主要由肌肉代謝和膳食消化吸收產生，血透前肌酐水平較低可反映骨骼肌減少或食物蛋白質攝入量較低[10]。上臂圍、上臂肌圍和握力等人體測量學指標也可以用于評估人體的肌肉量[4]。④膳食營養素攝入：膳食攝入和食欲情況是評估膳食營養素攝入量是否充足的重要指標，神經性厭食、蛋白質攝入偏低（<0.8 g·kg-1·d-1）、能量攝入偏低（<25 kcal·kg-1·d-1）都與PEW風險增加相關[11]，膳食營養素攝入量也是MHD患者全因死亡的預測因子[12]。常用的膳食營養攝入分析方法包括食物記錄法、詢問法（24小時膳食回顧法、膳食史法、食物頻率問卷）和實驗室檢查方法（如測定營養素生物標記物）等[13]。⑤綜合營養狀態評估：營養風險篩查2002（nutrition risk screening-2002，NRS-2002）、主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）、營養不良炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）都是常用的營養評估量表。其中NRS-2002使用最為簡便快速，適合于營養狀況的初步篩查，SGA以病史和臨床檢查為基礎，省略實驗室生化檢查，對MHD的營養狀態變化較為敏感，MIS在SGA的基礎上增加了實驗室生化檢查指標，評價結果更加全面[14～15]，可根據實際情況選擇合適的評估量表。

3 MHD患者PEW的營養治療

3.1 MHD患者的營養需求

MHD患者應有適當的能量和營養素供給。中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）推薦MHD患者能量攝入量35 kcal·kg IBW-1·d-1，60歲以上可減少至30～35 kcal·kg IBW-1·d-1[16]，美國KDOQI慢性腎臟病營養臨床實踐指南（2020版）推薦的能量攝入量則為25～35 kcal·kg IBW-1·d-1[17]，二者有所不同。MHD患者蛋白質攝入量的指南推薦值為1.0～1.2 g·kg IBW-1·d-1，50%以上為高生物價蛋白。磷攝入量800～1000 mg/d，食鹽攝入<5 g/d，控制高鉀飲食。血液透析過程中透析液會帶走一些水溶性維生素，也應注意補充[16～17]。脂肪是膳食能量的重要來源，膳食單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸攝入量之比是MHD全因死亡的負獨立預測因子[18]，且飽和與單不飽和脂肪酸之比與血清同型半胱氨酸呈正相關[18]，故MHD患者應注意攝入更多不飽和脂肪酸。水果和蔬菜的攝入十分重要，MHD患者較高的水果和蔬菜攝入與較低的全因死亡及非心血管死亡相關[19～20]。但MHD患者易出現果蔬攝入不足，MARAJ等[21]的研究發現，35%的MHD患者每周只是偶爾吃幾次，而且他們常吃的果蔬種類里抗氧化成分的含量不夠高。MHD患者需要進行合理飲食，以保持良好營養狀態，但是有研究發現近半數成年MHD患者的飲食能量和鈣攝入量不符合指南推薦，且3/4的患者磷和鉀攝入量不符合指南推薦[22]。

3.2 飲食指導

盡早為MHD患者提供膳食營養指導是預防和治療PEW的有效手段。非透析和MHD患者的飲食有所不同，前者進行低蛋白飲食，后者則需要更多的蛋白質，所以在患者剛開始進行維持性血液透析時，應及時向患者提供膳食指導，建議患者增加蛋白質攝入量，同時控制磷、鉀、鈉等電解質的攝入量[17]。但是飲食指導并不總是有效的，NOORIANI等[23]的研究發現，營養宣教提高了MHD患者的營養知識水平，但并未改變患者的膳食營養素攝入量。另外，在透析過程中進食對MHD患者的營養狀態的改善也有所幫助[24]。

3.3 腸內營養

當膳食營養咨詢無法達到MHD患者營養需求時，就需要進行營養支持[17]。口服營養補充劑（oral nutritional supplementation，ONS）可以額外增加營養素或能量攝入量，同時控制鈉、鉀、磷等元素攝入量，以滿足患者營養需求。如果無法實施口服營養補充，則可以進行管飼[4]。

大量臨床研究驗證了不同成分的腸內營養改善MHD患者營養不良狀態的有效性。在蛋白質和能量的補充方面，較多研究為MHD患者提供同時補充能量和蛋白質的ONS。BENNER等[25]使用含蛋白質和能量的ONS，降低了低血清白蛋白患者的病死率并改善患者營養狀態，王瑞等人[26]使用復方α酮酸聯合高能量密度ONS改善了PEW患者的營養狀況和炎癥狀態。少數文獻報道以不含蛋白質的ONS對患者進行能量補充的效果，ALLMAN等[27]發現口服葡萄糖聚合物6個月后可使MHD患者體重、體脂肪和瘦體重增加。ONS的補充可在透析中或者透析間期進行，透析中補充ONS往往更易進行，因為患者依從性更好，而且不會受到家里常規飲食的干擾[28]。

3.4 腸外營養

當患者不能耐受腸內營養時，尤其是在透析過程中時，可通過腸外營養（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）來改善其營養狀態。典型的腸外營養制劑常含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳等成分，可提供800～1200 kcal的能量，也有一些腸外營養制劑不含電解質（如鉀、鈉、磷等）[29]。為了MHD患者能攝入足夠的營養素，腸外營養也常和其他營養支持方式配合使用。

對于營養咨詢、腸內營養和腸外營養的效果優劣，MARSEN等[30]為期16周的多中心RCT研究發現，腸內營養的效果優于營養咨詢，OUZ等[31]的研究表明腸外補充必需氨基酸的效果優于口服補充，但CANO等[32]進行了為期2年的多中心RCT研究發現，腸外營養與口服營養補充相比并沒有明確的優勢。當營養咨詢和腸內營養補充的方式無法實施或不起作用時，腸外營養是一個很好的選擇。

4 運動對MHD患者營養狀態的改善作用

缺乏運動是直接加劇PEW的主要病理生理原因之一，力量訓練可促進MHD患者骨骼肌生長和肌肉力量增強，并提高其生活質量[33]。血液透析過程中進行適當的運動可改善身體功能、人體成分以及營養相關指標[34]。與僅口服ONS相比，運動結合ONS可更好地改善MHD患者的營養狀態和身體功能[35]。僅進行運動而不結合ONS不會在長時間內持續改善肌肉量，對瘦體重的增加或肌肉結構的改善效果有限[36]。運動是一種有效而廉價的改善營養狀態的方法，可作為PEW的潛在治療手段。

5 改善MHD患者營養狀態的潛在藥物

部分藥物也對MHD患者營養狀態有改善作用。MHD患者服用癸酸諾龍后，其營養指標顯著改善，包括BMI、上臂肌圍、皮褶厚度、血清總蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白等[37]。重組人生長激素可以產生強力而持續的合成代謝效應，改善MHD患者的氮平衡、肌肉量等指標[38]。給予患CKD和惡病質的大鼠胃饑餓素和小分子胃饑餓素受體激動劑超過2周，可增加大鼠食物攝入量和去脂體重，減輕系統性炎癥和肌肉分解代謝狀態[39]，但目前沒有文獻報道胃饑餓素用于CKD患者。另外，由于肌肉消耗是PEW的重要特征，所以泛素-蛋白酶體抑制劑、刺激線粒體生物合成的藥物，調控轉化生長因子家族成員的藥物也可能通過改善MHD患者肌肉質量來改善PEW[40]。

6 小結

PEW在維持性血液透析患者中的發病率較高，是高病死率和不良預后的獨立危險因素，及早發現并治療PEW非常重要。PEW的發病原因與能量和蛋白質攝入不足、透析過程中營養素的丟失及疾病狀態下的蛋白質和脂肪的凈降解相關。PEW的診斷可根據ISRNM制定的標準進行，對于發生PEW的患者，可進行飲食指導、腸內或腸外營養補充等營養支持方式來治療PEW，適當的日常或透析過程中的運動也有利于改善MHD患者的營養狀態，另外，一些藥物具有改善MHD患者PEW狀態的潛力。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-09 修回日期：2021-04-21）

（編輯：潘明志）