社區隨訪與評估門診結合在社區糖尿病防治中的應用觀察

唐慶媛

(柳州市紅十字會醫院，廣西 柳州，545000)

糖尿病（DM）是一種終身疾病，其是由環境、遺傳因素共同作用引發的一組以慢性高血糖為主要特征的臨床綜合癥。近年來，隨著生活習慣、飲食結構不斷改變，我國DM 患病率也隨之上升，中國成人居民DM 標準化患病率為12.8%，若不盡早采取有效的治療措施，對患者生活質量、身體健康會造成嚴重影響[1]。目前針對DM 除積極治療外，還需加以有效控制，有效的防治措施對降低疾病并發癥發生具有積極意義。近年來，有關于DM 防治研究發現，多數研究提出綜合醫院與社區衛生服務機構結合，最后由社區醫生對DM 患者采取綜合管理，可取得良好的防治效果[2]。本研究在2020 年1 月～12 月對120 例社區經醫院確診DM 患者采取社區隨訪結合評估門診的干預措施，并取得了較好的社區DM 綜合防治作用，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取患者120 例，使用隨機數字表法分為兩組，各60 例，資料選自2020 年1 月～12 月。其中干預組男、女各35、25 例，年齡在31～75 歲，均值為（51.68±6.38）歲；病程1～14 年，均值為（8.92±2.35）年；參照組男、女各37、23 例，年齡在31～72 歲，均值為（50.98±6.47）歲；病程1～14 年，均值為（8.71±2.11）年。兩組基本資料相比無差異（P>0.05）。納入標準：（1）均知情同意；（2）均符合《實用糖尿病學》[3]中DM診斷標準；（3）年齡、性別、病程等資料齊全。排除標準：（1）與患者溝通存有障礙；（2）患有肝、腎等其他器官功能衰竭。

1.2 方法

參照組采取一般門診干預，依據患者實際情況，開具降糖藥物，囑其按時按量服藥，每月定期對其血糖、血脂以及血壓水平等進行檢查。干預組采取社區隨訪結合評估門診干預，方式如下：（1）建立檔案：掌握患者一般情況，為其建立詳細健康檔案，檔案內容包括性別、年齡、血糖水平、生活習慣、飲食習慣等，隨后依據患者實際情況，制定相應的健康宣教與隨訪計劃。安排患者1 次/3 個月至單獨評估門診接受個體化治療，社區隨訪1次/月。（2）干預措施：1個月監測1次體質指數（BMI）、血糖以及血壓指標，3 個月監測1 次糖化血紅蛋白（HbA1c），每年監測2 次血脂指標等。隨后依據患者實際情況進行飲食、運動與相關行為干預，同時依據其血糖檢測結果對患者用藥情況進行調整。依據患者病情控制情況對血糖測量頻次進行調整，提供患者自我管理手冊與健康處方等宣傳資料，引導患者填寫自我管理手冊，并進行自我管理干預。

1.3 觀察指標

干預后隨訪3 個月。對兩組干預前后相關指標改善情況進行分析，其中包括空腹血糖（FBG）、HbA1C、BMI、低密度脂蛋白（LDL）、收縮壓（SBP）。使用自我管理行為量表（CSMS）評估兩組自我管理能力，量表包括疾病認知管理、日常生活管理、治療依從性管理等，量表分值在0～100 分，分值越高自我管理能力越佳。使用日常生活能力量表（ADL）[4]評估兩組生活質量，量表由上下樓梯、穿衣、進食等10 個項目，分值越高生活質量越佳。使用DM 健康知識調查問卷評估兩組干預前后DM 相關知識知曉情況，問卷包括治療方式、藥物不良反應、合理飲食、相關指標控制目標值等，量表分值在0～100 分，0～60 分：不知曉，61～80 分：知曉，81～100 分：完全知曉。

1.4 統計學處理

全文選取SPSS 20.0 系統計算數據，χ ±s 表達計量數據，選擇t檢驗，%表達計數數據，選擇χ2檢驗，用P＜0.05 表達兩組數據存在差異。

2 結果

2.1 兩組干預前后相關指標對比

干預前兩組FBG、HbA1C、BMI、LDL、SBP 指標對比無差異（P＞0.05），干預后，干預組低于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組干預前后相關指標[χ ±s]

2.2 兩組CSMS、ADL 評分對比

干預前兩組CSMS、ADL 評分對比無差異（P＞0.05），干預后干預組均高于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組CSMS、ADL 評分[χ ±s，分]

2.3 兩組DM 知識知曉率對比

干預組知曉率95.00%高于參照組75.00%，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組DM 知識知曉率[n(%)]

3 討論

DM 是臨床常見慢性病、多發病，多飲、多食、多尿以及體重減輕等均為該病主要臨床表現，隨著病情進展，極易引起多系統損傷。目前針對DM 尚無徹底治愈方式，僅能通過藥物控制自身病情發展，因我國DM 知曉率、控制率等均較低，疾病防治知識未普及，故社區DM 防治工作具有重要意義[5]。

相關研究顯示，醫院的專科技術力量在DM 防治中發揮著主導作用，但其作為一種多發性、慢性疾病，在疾病控制中，DM個體、家庭與社區服務機構作用越來越受到重視[6]。將血糖控制相對穩定者轉入社區衛生服務機構，社區醫護人員對患者進行規范干預，不僅能夠促使醫療資源合理利用，同時有利于臨床患者血糖水平監測，以此預防并發癥發生，提升其生活質量[7]。本研究對DM 患者給予社區隨訪聯合評估門診干預，實施了社區衛生服務中心與醫院支援的以DM 單獨評估門診為主要載體的雙向轉載流程，通過建立詳細檔案，可使醫護人員掌握患者基本情況，以此為其實施針對性、干預計劃，可有效控制疾病發展；提供導醫、咨詢等服務，并進行相應的自我管理干預，可提升患者自我管理能力。本文研究顯示，對比參照組，干預組FBG、HbA1C、BMI、LDL、SBP、CSMS、ADL 以及健康知識知曉率均較優，表明對DM 患者進行社區隨訪、評估門診結合，可更好地對疾病進行控制，增加患者對疾病相關知識認知，促進其健康行為，以此有效防治DM 并發癥?？紤]原因在于經過掌握患者血壓水平、生活飲食習慣等，依據患者實際情況采取個性化用藥治療、相關疾病知識講授等，可顯著增加其對DM 相關知識知曉率，以此加強其自我管理能力。同時對患者飲食、生活等進行指導，可有效控制血脂、血糖、血壓紊亂以及肥胖等危險因素，進而降低血管病變發生，提升其生活質量。

綜上所述，對DM 患者給予社區隨訪與評估門診結合干預可有效改善其血糖、血脂等指標，預防病情惡化與發展，進而提升其自我管理能力與健康知識知曉率，為其日后生活質量提供保障，值得借鑒。