單節段頸椎間盤突出癥前路減壓術后上肢近端麻痹的研究

王 昊，鞏 騰

C5神經根麻痹，即典型上肢近端麻痹(proximal upper limb palsy, PULP)表現，是頸椎管前或(和)后路開放和微創介入等外科減壓術后常見神經學并發癥之一，多表現為部分關鍵肌節力量(manual muscle strength test of medical research council, MMT)較前有所下降，或伴上肢關鍵皮節感覺減弱或消失等一過性不適，多數未經特殊干預均有不同程度的恢復[1]。國內外關于PULP報道多集中于誘發因素或病理機制方面，如術中器械操作副損傷、神經根栓系效應、脊髓過度漂移、殘余骨贅產生繼發壓迫，頸髓節缺血再灌注損害[2]、頸椎曲度過度矯正[3]、C5脊神經根特殊解剖學特點等，迄今并未對PULP損害實質，累及何種神經結構達成共識。本研究通過比較不同減壓節段或范圍及術前臨床表現分型患者術后PULP發生率，探討PULP發作特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 資料收集 選擇2009-06至2019-06因單節段頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation, CDH)在武警特色醫學中心脊柱外科接受前路減壓手術患者235例，均行輔助融合或非融合固定術。235例中，頸椎間盤軟突出者74例，椎間盤退變性硬突出者161例。一側較對側上肢癥狀顯著為重者145例，其中實施Bryans人工椎間盤置換40例，Mobic活動性髓核假體非融合46例，低切跡鎖定板釘并自體植骨聚醚醚酮Cage融合者86例，行ZERO-PA或ROI-C零切跡嵌入插片融合器固定者63例。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)因前方椎間盤致壓因素導致椎管狹窄，累及Ferguson分型中長束或短束纖維；(2)軸位CT示最狹窄節段對應椎管狹窄率≥40%，椎管正中矢狀徑<9 mm , Pavlov比值<0.80；(3)脊髓壓迫率≤0.45，脊髓截面積/椎管截面積<0.4；椎間盤Pfirrmann分級≥3級；(4)術前病程和非手術治療均≥3個月；(5)年齡較長且伴頸椎不穩，選取ROI-C或Zero-PA零切跡融合器固定；如頸椎曲度變直或Cobb角<10°，選擇低切跡板釘系統聯合PEEK鈦籠融合。如年齡較輕，頸椎前凸曲度≥10°，無顯著頸椎不穩，采用人工頸椎間盤置換成形或非融合處置。

排除標準：(1)Chiari等脊髓或脊神經根畸形、發育性頸椎管狹窄或短脖；(2)凝血功能障礙，不能耐受手術者；(3)合并肌萎縮型頸椎病、神經內科疾患或鄰椎病翻修；(4)伴血清陰性脊柱病、氟骨癥、彌漫性特發型肥厚性骨病或重度骨質疏松；(5)合并游離齒狀突小骨、Klippel-Feil或Down綜合征、異常斜坡樞椎角或頸椎類“鵝頸”后凸畸形；(6)卡壓周圍神經的胸廓出口綜合征、臂叢神經炎、肘管、腕管或Guyon管綜合征；(7)合并脊柱-骨盆矢或冠狀面參數失衡。

1.3 分組 于術后麻醉蘇醒后當日至4 d陸續出現PULP跡象，按術后是否發生PULP分為PULP組(n=26)和非PULP組(n=209)。PULP和非PULP兩組術前一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組單節段頸椎間盤突出患者一般資料比較

1.4 手術方法和術后康復 兩組患者行全麻后，術中持續保持平均動脈壓≥80 mmHg。取頸前正中至胸鎖乳突肌內緣間水平微創切口，取道內臟鞘與血管神經鞘間隙，連接ZEISS手術顯微鏡，取4倍放大倍數，深層手術視野分離至頸長肌內側緣，去除前方致壓病灶，適度撐開置入融合或非融合固定裝置。術后待每日引流量≤50 ml時拔除引流管，早期配戴頸托行坐立負重等半限制活動，術后6周去除支具逐漸恢復日常活動。

1.5 觀察指標 按照術前臨床表現劃分為兩組，表現為上運動神經元通路，即長束神經纖維或脊髓型損害者為一組；以下運動神經元通路，即短束纖維硬膜囊內部分或神經根型損害者為另一組，比較上述兩種不同客觀物理查體及定位體征患者群間PULP發生率間差異。比較C3/4，C4/5，C5/6和C6/7四個單一手術靶節段患者間PULP陽性病例發生率。以C5椎體為界，比較其上位和下位各兩個椎間范圍減壓術后PULP總體發生率。

2 結 果

2.1 PULP處理和預后 235例CDH患者均行前路椎間盤切除減壓并融合或非融合固定術，平均隨訪(20.1±4.1)個月，隨訪期間未發生腦脊液漏、蛛網膜假性囊腫、術區淺或深層感染，內固定失敗、椎間高度丟失等并發癥；僅6例術后并發VAS <4分輕度頸肩軸性痛。術后椎間置入物與骨性終板透亮區消失、形成骨橋聯接的確切融合時間為(6.3±2.8)個月，末次隨訪均達到Bridwell椎間融合分級Ⅰ級。

PULP組26例均獲得末次隨訪。19例僅有運動肌力下降，7例為合并肌力和感覺功能受損。21例為單側上肢受累，5例累及雙側上肢。均接受高壓氧、電腦中頻藥透等非手術治療措施，短時給予地塞米松入壺，持續給予七葉皂甙鈉和甲強龍靜滴，足療程靜點神經妥樂平和單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉，注射鼠神經生長因子等營養神經制劑，給予氟比洛芬酯等非甾體消炎止痛藥物，聯合干針、濕針、刃針觸發上臂和患肩肌筋膜扳機點，持續點穴按摩極泉、少海、少府、少沖、曲池、肩髃、巨骨、臂臑、手三里、合谷、尺澤等經絡穴位。

PULP組均有不同程度地恢復，遠期未明顯負面影響日常生活和工作性質，未造成上肢精細活動明顯障礙、笨拙手及手內在肌萎縮。PULP首發時間為術后8～78 h ，平均(40±34)h，即麻醉蘇醒后即刻至4 d內。PULP持續時間為2.9～6.1個月,平均(4.6±2.7)個月，26例PULP患者于術后6個月內基本改善。受累關鍵肌力MMT提高1～2級，肌力均達4級及其以上，僅1例末次隨訪時殘留上臂外側和肘窩橈側對應皮節輕度感覺減退，其余患者關鍵皮節未殘留感覺減弱、消失、遲鈍或過敏。

2.2 PULP關聯性因素分析 134例術前脊髓型損害患者中術后發生21例PULP；101例術前神經根型損害者，術后僅有5例繼發PULP，兩組術后PULP發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.21，P=0.04)。C5椎體以上水平(即C3/4和C4/5)與C5椎體以下減壓范圍(即C5/6和C6/7)，兩組術后PULP發生率差異無統計學意義(χ2=2.12，P=0.14)，減壓大體范圍與PULP無顯著相關。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7間隙四組術后PULP總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.62，P=0.23)，見表2。

表2 兩組單節段頸椎間盤突出患者非手術治療臨床表現和減壓水平PULP發生率比較 (n；%)

3 討 論

本研究前路減壓范圍未涉及椎間孔，側椎管內前根和后根并非處于同一水平，彼此間有齒狀及椎間孔韌帶維系于相對穩定的位置，頸項屈伸、側彎和側旋等日常活動中，頸神經根在椎間孔內有一定滑移度和耐受牽張軸向應力的限度[4]，故不能單純以C5神經根栓系效應解釋PULP，亦不能以C5神經根與硬膜囊夾角稍大和走行距離較短等解剖學短板簡單概括。本研究實施單一間隙前路減壓，未行椎體次全切和不對稱骨性開槽，術后脊髓前移距離相對有限，主要表現為硬膜囊慣性膨隆和肉眼目測搏動恢復，表面滋養血管充盈改善，最狹窄節段對應腦脊液柱寬度恢復，原過度旋轉和異常偏移的頸髓外觀大致恢復至對稱狀態，故不能以C5髓節常處于序列頂點抑或頸椎失穩的頂椎水平[5]，易造成脊髓過度弓弦效應等概念常規解釋PULP原因。

本研究隨訪術前臨床表現為脊髓型損害者，系累及上運動神經元通路或長束纖維，常呈現上肢深腱反射活躍等病理征陽性，肱橈逆向或倒錯反射等[6]。這類患者術后繼發PULP比例較神經根型高，因頸膨大其內長上(下)行神經傳導束分布規律為，自脊髓橫截面外周向中心排布依次為骶、腰、胸和頸髓集中所屬成分，術前因長期受到前方致壓引發頸椎管絕對狹窄，使長纖維束對位于灰質周緣、功能類似外周神經性質或下運動神經元通路在脊髓節內的延伸部分，即固有束神經元體系(propriospinal tracts and neutrons, PNs)的正常調控和主要抑制功能顯著下降，致使PNs衍生軸(樹)突纖維對平素手術操作過程極其敏感，較易誘發突觸間神經遞質釋放紊亂，且PNs恰位于分別由腹(背)根動脈發出的脊髓前(后) 動脈所形成的動脈冠與溝聯合動脈間吻合終末支的薄弱區域[7]，滋養血管側枝循環和供養給氧潛力相對不足，伴行靜脈不能高效代謝微環境內短時間積聚產生的各類炎性因子，看似術中全程無創或微創化器械操作仍可誘發或加重上述情況，如超過人體自身最大耐受閾值，因個體差異部分可繼發PULP顯性癥狀[8]。

術后PULP發生機制，既不同于平山病因頸椎后凸導致硬脊膜張力異常“弓弦樣”增加壓迫頸髓理論，又不同于Keegan病的前角損傷導致運動感覺分離現象[9]。其主要表現為三角肌和肱二頭肌等關鍵肌力下降，或伴關鍵皮節感覺減退，均類似于術前神經根型、外周神經、下運動神經元通路及“最后公路”等損害跡象，應系固有束神經元體系術中和術后發生即刻、可逆和可恢復的非結構性副損傷所致[10]。固有束神經元包括脊髓灰質內Rexed定位Ⅲ、Ⅳ板層固有核等[11]。固有束神經纖維均起止于脊髓內，緊靠灰質周緣分布，主要參與不經高級中樞控制的脊髓固有反射，介導同位髓節內單突觸反射，其軸突又分別上、下行數個髓節，經中繼換元后完成相鄰節段間反射。據此可圓滿解釋本文中，為何其他未包含C5髓節的狹窄節段或C5神經根對應的C4/5病灶椎間隙，實施前路減壓術后仍可繼發PULP的潛在實質[12]。筆者據此認為，PULP發作實質系固有束神經元及其纖維結構的早期、暫時、可控、可改善的功能性損害所致[13]。

本研究結果發現，術前脊髓型損害134例術后21例發生PULP；術前神經根型損害101例中，術后僅有5例繼發PULP，提示術前癥狀累及上運動神經元通路或長束神經纖維體系與術后PULP發作存在一定相關性，更易誘發PULP，表明C4/5椎間對應C5脊神經根及C4椎體對應C5髓節作為靶節段或手術區域，并非術后繼發PULP的唯一高危因素。C5椎體以上水平(C3/4和C4/5)與C5椎體以下減壓范圍(C5/6和C6/7)，兩組術后PULP發生率差異無統計學意義，說明減壓大體范圍與PULP無顯著相關。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7間隙四組術后PULP總發生率比較差異無統計學意義，提示除C5髓節和C5脊神經根以外，其他節段對應失代償或最狹窄椎管行減壓術后亦可發生PULP。

有學者研究發現，后路減壓術中如持續牽拉多裂肌，可造成頸神經根后支或后內側支非器質性或一過性損害[14]。C5上關節突尖腹側向前突起增生頻率較高，后路廣泛減壓術后脊髓代償性向后漂移，可繼發前根短時牽張和重新致壓。本研究系單節段前路減壓，與此機制無關。Wang等[15]發現，椎間減壓融合(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)較椎體次全切 (anterior cervical subcorpectomy and fusion, ACCF) 術后PULP發生率低。Kratzig等[16]發現，C5/6椎間ACDF，C4和C6髓節行ACCF均有PULP發作，隨訪陽性患者臂叢神經自根、干、支分布未有解剖學變異。據此認為主要構成臂叢神經的頸脊神經根自椎間孔發出前，其髓內纖維成分存在復雜有序的排布分配和一定規律的延伸交匯，彼此間存在側枝回路聯系，即由緊鄰中央管和白質最內層的固有束承擔不可替代的關鍵作用。

Hirabayashi等[17]提出， ACDF并ACCF的Hybrid術式繼發PULP，系因上下水平各自減壓范圍不同，彼此間硬脊膜囊向前漂移或膨隆幅度不一，造成相對牽張栓系效應所致[18]。C6髓節對應ACCF術后繼發PULP，不能以節段性脊髓功能受損理論解釋，系因介導節段間反射的固有束廣泛存在，更易受到手術器械操作和化學炎性因子刺激所致。本研究PULP病例不存在多部位頸髓前移比例不一致的情況，術中未發現明顯有創步驟，未故意暴露激惹神經根袖。頸神經根自硬膜囊發出后向前、外、下走行，前路減壓術后其張力變為松弛迂曲，不會發生神經根栓系[4,19]。手術深層術野暴露較少，手術用時短，出血量可控，術前壓迫因素定位明確，因術前嚴重缺血并發術后再灌注損害可能性較小。椎間適度撐開后未造成椎間高度和鉤椎及關節突關節間隙異常變化，亦未造成頸椎前凸曲度的過度矯正或丟失，脊髓矢狀中心過度漂移程度有限[3,20]。

近期有研究發現，經皮后路頸椎間孔key-hole減壓治療累及C6和C7神經根型頸椎病，電生理監測三角肌和肱橈肌運動誘發電位較術前分別下降20%和37%，未達最小臨床差異[21]。術后即刻復查CT示減壓充分，無MRI高信號區新發，術后即刻雙肩外展和屈肘肌力均5級。術后第1天患側三角肌力降至3級，肱二頭肌和前臂旋前肌力降至4級，經過肌肉力量和運動幅度訓練，于術后3個月內完全恢復。表明非C5神經根走行的椎間孔減壓可誘發PULP，而預防性C5神經根管減壓不能完全規避PULP發作。Jack等[22]發現，擴展型較標準型椎間孔擴大術更能達到完全松解神經根作用，但在一定程度上又可能增加副損傷。此結果與本研究一致，即其他髓節術后亦可繼發PULP，其潛在實質應系脊神經根硬膜囊內部分在頸髓節內發出前，相鄰節段前后角之間通過固有束神經元介導中繼，借助短固有束纖維廣泛連接重組和構建單或少突觸反射環路[18]，其受損達到一定范圍或幅度后，可解釋為何鄰近髓節減壓術后發生PULP困惑。

本研究為回顧性研究，部分分組樣本數較少，下一步需結合多中心Meta分析，開展大樣本、前瞻性、隨機三盲研究和循證醫學依據等佐證。