黏液性交界性卵巢腫瘤臨床特點及預后分析

劉 芳，徐培培，周雪梅，杜克容

交界性卵巢腫瘤(borderline ovarian tumor，BOT)，又稱為低度惡性潛能的卵巢腫瘤，組織學上具有一定的核分裂像及異型性。但是，缺乏破壞性的間質浸潤，同時生物學行為介于卵巢的良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間。BOT進展緩慢，腫瘤術后分期升級的情況不多見，病灶超出卵巢的非漿液性腫瘤也不多見[1，2]。迄今為止，對于黏液性交界性卵巢腫瘤(mucinous borderline ovarian tumor，M-BOT)的報道較少[3]，本研究回顧性分析了我院2010-01至2020-12收治的33例M-BOT患者資料，探討具有交界性特征的黏液性卵巢腫瘤患者的臨床特點，評估M-BOT的處理方法與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-01至2020-12收治BOT患者共83例，均行手術治療，病理資料檢查證實為BOT，其中具有黏液性特征的BOT 34例。排除1例證實為卵巢的繼發性腫瘤(即來自原發性黏液性闌尾癌的轉移)，最后納入研究33例。患者術前多無特異性癥狀，多以體檢發現盆腔包塊(72.7%，24/33)入院。33例中無任何癥狀14例(42.4%)，腹脹9例(27.3%)，腹痛5例(15.2%)，腹部不適5例(15.2%)。病程1 d至3年。因術前血清腫瘤標志物報告記錄不全，故該數據未納入研究。

1.2 診斷方法 依據手術報告及術后病理結果，根據國際婦產科協會(FIGO)卵巢癌的手術病理分期標準行臨床分期；病理切片全部提檔出來，重新由2名資深病理醫師進行了再次閱片并得出結論[4]。

1.3 治療方式 手術的選擇取決于術前影像學評估、術中冷凍報告和患者的期望(是否要求保留生育功能)。手術分為保守性手術，即保留生育功能的手術方式(患側卵巢囊腫剝除術、單側附件切除術、全面分期術)，以及根治性手術(全子宮+雙側附件切除術、全子宮+雙側附件切除術+全面分期術)兩種。采取門診復查和電話隨訪完善患者的臨床資料，隨訪終止時間為 2021年1月。所有復發、轉移病例均經臨床、影像學或病理學證實。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件，Kaplan-Meier方法進行生存分析，把單因素分析可能有意義的變量放入多因素Cox模型，用Cox比例風險模型進行多因素回歸分析，95%置信區間(CI)采用WALD方法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 33例患者年齡16～71歲，≤40歲占48.5%(16/33)。多無明顯臨床癥狀，33例中雙側卵巢累及占12.1%(4/33)。初步診斷卵巢腫瘤多依賴超聲診斷，檢出率為90.9%(30/33)，因包塊多數體積較大，初次手術72.7%患者選擇經腹手術，27.3%經腹腔鏡手術。39.4%(13/33)患者進行了全面分期手術(即至少進行了網膜切除術、腹膜活檢、盆腹腔淋巴結切除及闌尾切除)，患者的術后病理結果未見淋巴結陽性發現，術后網膜標本病理檢查有15.4%(2/13)顯示出異常。沒有實施分期手術最常見的原因是良性的術中冷凍結果，以及因患者身體狀況等因素選擇姑息手術。一般情況見表1。

表1 全部黏液性交界性卵巢腫瘤患者的臨床特征 [(n,%); n=33]

2.2 影響預后的臨床病理因素 隨訪70(10～130)個月，隨訪率87.9%，全部病例復發11例(33.3%，11/33)，與腫瘤相關死亡2例(6.1%，2/33)。死亡病例中1例20歲Ⅰa期患者初次行患側卵巢囊腫剝除術，術后38個月廣泛轉移，行腫瘤細胞減滅術，術后化療6療程，初次手術后46個月死于腸梗阻；1例34歲患者，ⅢC期初次外院手術即行根治性全面分期術，術后病理為“M-BOT”(因為外院手術無病理切片復診)，術后化療6次，術后8個月復發，復發病灶見浸潤癌，盆腹腔廣泛轉移，化療后骨髓抑制，術后15個月死于多器官衰竭。另1例70歲復發病例死于心血管疾病。見表2。初次治療有生育要求患者10例，保守性手術后有3例發生妊娠，此3例在妊娠前、后均有腫瘤復發，復發時間為20～40個月，經過再次手術預后良好。

表2 黏液性交界性卵巢腫瘤患者初次手術方式與預后 (n；%)

有隨訪結局的29例單因素分析顯示，患者FIGO進展期、保守性手術與治療后復發有關(P<0.05，圖1)。但多因素Cox模型分析結果顯示以上兩因素均不是腫瘤復發的獨立危險因素(P>0.05，表3)。

表3 黏液性交界性卵巢腫瘤RFS單因素和多因素分析 (n=29)

圖1 黏液性交界性卵巢腫瘤不同年齡(A)、初次手術方式(B)、分期(C)和病理類型(D)患者PFS的比較

3 討 論

3.1 M-BOT一般特點 卵巢交界性腫瘤高發于30～50歲，比卵巢癌的發病年齡要小，且多數患者病變局限于卵巢，通常預后較好。本組33例M-BOT患者的中位發病年齡為42歲，初診多以盆腔包塊為主(72.7%)，僅27.3%為已絕經婦女；33例中雙側卵巢累及僅占12.1%。以上均符合黏液性BOT的一般特點[4-6]。文獻[7]報道，M-BOT可以同時伴良性黏液性腫瘤、上皮內癌及間質微浸潤癌等各級別的病理改變，部分病例經過多次復發后最終進展為黏液性癌。本研究中有1例分期術后8個月復發，復發病灶見浸潤癌，可能初次手術就有間質微浸潤，亦或保留病理切片不夠，部分組織就是浸潤癌。由此可見，M-B0T的進展過程可能是連續的，即卵巢交界性改變—上皮內癌—間質微浸潤癌—浸潤癌[8]。

3.2 手術治療

3.2.1 保留生育能力手術 BOT通常發生于年輕患者，保留此類患者的生育能力很重要，保守性手術有腫瘤剝除、患側附件切除。隨著輔助生殖技術的成熟，凍存卵子后切除雙側附件，保留子宮的保守性手術也成為可能。本組10例患者有生育要求，其中3例術后妊娠， 此3例在妊娠前后均有腫瘤復發，復發時間為20～40個月。Khiat等[9]報道，在手術后凍存卵母細胞的10例女性中，3例M-BOT中無1例復發，而7例漿液性BOT有2例復發，該組復發率低可能與隨訪時間較短有關(7～48個月)。

本研究中有隨訪結局的腫瘤剝除術后均復發，患側附件切除復發率亦達50%(5/10)。因而，冷凍切片診斷后，建議首選的保守性手術為單附件切除術，腫瘤剝除術僅推薦用于僅存有單側附件的患者[10]。本組11例復發患者，有8例實施了保守的手術。保守性手術的選擇需考慮冷凍結果的不確定性。據文獻[11]報道，冰凍切片與石蠟包埋組織病理學診斷的符合率為56%～89%。黏液性腫瘤多數體積較大，不少患者術前超聲已經提示巨大包塊，可能存在取材浸潤癌漏檢的可能，因此對于大于10 cm包塊的患者，保留患者卵巢顯然不合適，并且剝除囊腫的過程中容易囊液溢出。絕大多數M-BOT為單側性，在選擇保守性手術治療時應首選單側附件切除而非腫瘤剝除術，以避免潛在浸潤性復發。

3.2.2 全面分期手術 全面分期術對于交界性卵巢腫瘤一直存在爭議，目前尚無證據顯示淋巴結切除術和大網膜切除術可減少復發，提高生存率[12]。本研究中術后病理結果未見淋巴結陽性發現，網膜標本病理檢查也僅有15.4%(2/13)顯示出異常，這與最近的一項關于M-BOT的研究結果相似[12]。我們認為對早期患者不必常規行全面分期術，但是恰當的分期手術卻是被推薦的[13]，如宮腔外腹腔沖洗、結腸下網膜切除以及多點腹膜活檢。

3.2.3 是否選擇腹腔鏡手術 腹腔鏡手術在早期卵巢腫瘤手術治療中已被證實是安全可行的，但是腹腔鏡手術中腫瘤破裂較開腹多見，因此，建議巨大囊腫行開腹手術較為可靠。考慮到術前檢查、術中所見及快速冷凍不能完全準確地排除浸潤性癌的可能，這種不確定性應給予患者充分的知情以決定手術范圍，不建議在腫瘤較大、術中腫瘤破裂可能性大的情況下行腹腔鏡手術。本組72.7%患者初次手術選擇經腹手術，27.3%選擇經腹腔鏡手術。因腹腔鏡占比例少，混雜因素較多，因此，手術途徑(腹腔鏡、開腹)未納入到本研究的單因素及多因素的分析中。

3.3 M-BOT 預后及復發風險 晚期復發是BOT的一個特點，復發率在5%～34%[8，14]，也有報道78%在術后5年或10～20年復發[3]。研究表明，BOT的復發危險因素包括：病理類型為漿液性、FIGO分期大于IB期、卵巢囊腫切除術后等。一般來說，手術后的復發性腫瘤更可能呈現交界性改變而不是浸潤性癌，但是，M-BOT更易復發進展為浸潤性癌[8，15]。本組研究中有11例復發，達33.3%(11/33)，有2例死亡與復發相關。這與本組研究隨訪時間較長，且實施保守性手術(42.4%，14/33)和進展期患者(24.2%，8/33)較多有關。因為M-BOT腫瘤通常較大，冷凍及術后病理切片的誤差，可能存在部分間質浸潤的可能，即便再次復審病理，原始切片的缺陷仍然難以得到更全面的病理診斷。因此，目前國際上推薦對M-BOT進行廣泛取樣及到病理中心強制復審的流程，對于<10 cm的腫瘤，每厘米至少取樣切片1份，對于>10 cm的腫瘤，每厘米至少取樣切片2份[16]。本研究中有隨訪結局的29例經過單因素分析顯示，患者FIGO進展期、保守性手術與手術治療后復發有關。但是因研究病例數較少，研究可能存在偏倚，多因素分析顯示兩因素均不是腫瘤復發的獨立危險因素。

綜上所述，M-BOT患者預后較好，保守性手術和進展期的術后較易復發，無生育要求患者可行根治性手術。對于早期有生育要求的患者可選擇保守性手術，依據包塊大小決定是否實施腹腔鏡手術。決定是否實施分期手術，應在圍術期遵循冷凍切片診斷，但存在一定誤差。這就需要婦科和病理科醫師依據豐富的臨床經驗在疾病處理和后續治療中科學實施。