Tube通道微創(chuàng)手術治療股骨干骨不連的療效觀察

石 斌，杜海龍，羅 楊，張 巍，張立海

股骨干骨折好發(fā)于年輕患者，往往由高能量損傷引起。主要治療方法包括閉合復位髓內釘內固定和切開復位鋼板螺釘內固定。由于髓內釘內固定技術具有創(chuàng)傷小、愈合率高且療效滿意等特點，采用髓內釘治療股骨干骨折已成為首選方式[1]。近年來，隨著髓內釘應用范圍的擴大，成人股骨干骨折髓內釘固定術后并發(fā)骨不連的比例呈上升趨勢[2]，其中以非感染性骨不連最為常見。股骨干非感染性骨不連治療的總體原則為：(1)徹底清理斷端；(2)堅強固定(方式包括更換粗髓內釘，更換鋼板固定或在原固定物基礎上附加側方鋼板等)；(3)充分植骨(自體骨移植為“金標準”)。遵循上述治療原則均可獲得良好療效[3-9]，然而由于骨不連手術為翻修手術，有的患者已經歷了多次手術，其軟組織及骨質條件差，往往面臨手術時間長、術中出血量大、手術操作復雜等弊端。臨床治療骨不連在總體原則不變基礎上針對固定方式和植骨的報道較多，但針對如何改進手術方式、提高手術效率卻鮮有報道。筆者將脊柱外科的Tube通道技術應用于股骨干骨不連治療中，在保持原固定物不變基礎上應用附加鎖定加壓鋼板(locking compression plating，LCP)聯合自體骨植骨術(autologous bone grafting，ABG)治療股骨干骨不連。本研究旨在比較Tube通道微創(chuàng)技術與傳統開放手術技術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-03至2018-06我院收治的29例股骨干骨折術后非感染性骨不連患者。其中Tube通道組 13例，開放組16例。兩組患者在年齡、性別、骨不連類型、骨不連時間、隨訪時間等基礎信息方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)明確診斷骨不連。排除標準 ：(1)感染性骨不連 ；(2)病理性骨折。

表1 兩組患者基本資料比較 (n;%)

1.2 手術方法

1.2.1 Tube通道微創(chuàng)手術方法 以骨不連為中心，術中透視精準定位(圖1A)，向兩側延伸，長6～8 cm。依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，沿股直肌與股外側肌間隙進入，置入Tube套管鈍性分離股中間肌至骨不連斷端，然后撐開Tube套管擴大顯露范圍(圖1B、C)，采用去皮質技術逐步顯露骨不連斷端，清除骨斷端的死骨和瘢痕組織，用較細的鉆頭在兩端皮質密集打孔。兩側皮質開槽，開槽范圍1 cm×1 cm×斷端缺損長度，斷端置入大量松質骨。選擇合適長度的鋼板預置(充分考慮原固定物的位置)，分別于鋼板兩端的近骨折端各置入1枚螺釘單皮質臨時固定，透視觀察鋼板位置良好。附加鋼板采用經皮置入螺釘技術：沿鋼板釘孔的大致位置，用小刀切開0.5 cm，用彎鉗自外向內分離皮下組織及肌肉直達釘孔，沿通道置入導向器，連接導向器與鎖定鋼板，鉆孔后拆除導向器，擰入螺釘，于骨折斷端兩側分別置入2～3枚螺釘固定。

圖1 Tube通道手術的大體外觀像

1.2.2 傳統開放手術方法 選擇股外側入路，切口長度15～40 cm。手術入路：依次切開皮膚、皮下，剪開闊筋膜，于股外側肌后方間隙分離，將股外側肌向前掀起，切開股中間肌到達股骨干，采用相同的方法處理斷端和植骨后置入附加鋼板。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本資料 記錄每組患者的年齡、性別、骨不連類型、骨不連時間、住院時間、隨訪時間等基礎資料。

1.3.2 入路比較 Tube通道入路如圖1所示。

1.3.3 手術相關指標 手術切口大小(cm)、手術時間(min)、術中出血量(ml)。

1.3.4 臨床指標 (1)Tohner-Wrnch標準療效評價骨愈合情況。末次隨訪時采用Tohner-Wrnch標準對患者進行療效評定[10]：如果患者完全負重后局部及骨折間隙均無疼痛或壓痛，影像學檢查示連續(xù)性骨痂存在于股骨正側位3側及以上皮質上，內固定均有效等，則評定為骨折愈合。(2)SF-36評分評價術后恢復情況。分別進行SF-36生理功能評分和軀體疼痛評分，滿分為100分，分數越高，健康狀況越好。

2 結 果

2.1 手術相關指標 Tube通道組切口大小明顯小于開放組，差異有統計學意義(P=0.003)；Tube通道組手術時間、手術出血量均少于開放組，差異均有統計學意義(表2)。

2.2 療效 兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間9～30個月，平均隨訪時間分別為(18.08±4.17)個月和(16.94±5.90)個月，末次隨訪時采用Tohner-Wrnch標準評估術后骨不連愈合情況，兩組患者評價均為愈合，兩組優(yōu)良率均為100%。Tube通道組SF-36生理功能評分、軀體疼痛評分與開放組比較，差異均無統計學意義(P=0.941，P=0.407，表2)。

表2 兩組患者手術情況和SF-36評分比較

2.3 典型病例 病例1：男，31歲，因交通事故傷致右側股骨頸骨折、股骨干骨折，于當地醫(yī)院行右股骨頸、股骨干骨折切開復位、髓內釘內固定術，術后9個月骨折未愈合診斷骨不連，在我院行微創(chuàng)Tube通道下斷端清理、附加鋼板、植骨內固定術(圖2)。病例2：男，22歲，因騎摩托車摔傷致左側股骨干骨折，于當地醫(yī)院行股骨干骨折斷端有限切開復位、髓內釘內固定術，術后2年骨折未愈合診斷骨不連，在我院行傳統開放下斷端清理、附加鋼板、植骨內固定術 (圖3)。

圖2 股骨干營養(yǎng)不良型骨不連Tube通道手術前后的

3 討 論

骨不連的治療仍然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)[11,12]。骨不連的定義(美國AAOS的診斷標準)為：骨折后至少9個月，或連續(xù)3個月動態(tài)觀察，未見到骨折有明顯的愈合征象(即X線片顯示骨折間隙和骨痂生長情況沒有變化)。無菌性骨不連是股骨干骨折術后的并發(fā)癥之一，隨著高能量損傷、多發(fā)傷的增多，加之髓內釘技術在臨床上的廣泛應用和適應證的擴大，股骨干骨折術后無菌性骨不連的發(fā)生率也隨之增高，文獻[13，14]報道其發(fā)生率可達6.3%～12.5%。無菌性骨不連可分為肥大型、營養(yǎng)不良型和萎縮型[15]。無菌性骨不連原因包括：(1)骨折端活動過度，固定不穩(wěn)；(2)骨折塊間接觸不良，軟組織嵌插、過度牽引或骨塊過度分離；(3)供血障礙，營養(yǎng)血管損傷、骨膜剝離及周圍軟組織損傷、嚴重的粉碎性骨折伴游離骨塊或內置物壓迫影響血供。總之力學不穩(wěn)定與生物學環(huán)境的破壞是導致無菌性骨不連發(fā)生的主要原因，而兩者常常同時伴隨存在[2]。

無菌性骨不連的治療決策，核心在于分辨造成骨不連的原因是機械穩(wěn)定性欠缺，還是局部生物學環(huán)境破壞嚴重[16-18]。采用何種方式治療受多種因素影響，包括先前的固定方式、內固定物是否失效、骨折部位的生物力學特性、骨質缺損程度等。理論上講，對于肥大性骨不連本無需行植骨術，但在行骨不連手術時，由于涉及骨折端的暴露、纖維軟組織及硬化骨痂的清除，即使對于肥大型骨不連而言，仍可能造成局部骨痂及血運的破壞。因此，不論何種類型的非感染性骨不連，同期聯合行ABG術可能均有利于骨愈合[19，20]，因而在本研究中不考慮骨不連類型，為降低骨不連術后不愈合率均同期行ABG術處理。

術中兩組均采用附加鋼板獲得穩(wěn)定固定[21，22]，消除骨不連斷端的異常活動。所有患者終極固定方式均為在原有髓內釘或鋼板固定的基礎上附加鋼板。采取附加鋼板的手術干預，不僅可以保留原內固定物，而且可以消除骨折端的過度活動，二者的合力足以獲得骨折端穩(wěn)定的力學環(huán)境，促使骨折愈合。因添加鋼板只起到輔助作用，要求的強度并不高，因此，選擇窄LCP鋼板固定即可。鋼板也不宜過長，骨折端的兩側各固定2～3枚螺釘即可[23，24]。

傳統開放手術方式則需大切口，股中間肌切開范圍較大，一方面出血量多、血運破壞大，為了保證術野顯露充分往往需要多名助手持續(xù)牽拉周圍強大的肌肉軟組織，由于易于疲勞，往往需要術中反復調整以保證術野顯露充分；另一方面在獲得充分顯露的同時，往往導致術后發(fā)生股中間肌與股骨之間的粘連，影響膝關節(jié)的屈伸活動，進而影響術后功能恢復。

為了克服開放手術方式存在的弊端，我們采用Tube通道微創(chuàng)手術方式，具有以下優(yōu)勢：(1)手術切口小，對周圍組織干擾小，顯露全程沿著肌間隙或鈍性分離肌肉直達骨質，血運破壞少，出血量小，而且借助Tube器械擴張功能通過有限的切口獲得相對充分的顯露。(2)通過器械擴張可保持長時間穩(wěn)定的顯露，無需助手反復牽拉，術野顯露充分，利于減少手術時間。(3)通過Tube器械撐開可清晰暴露骨不連斷端，方便去除死骨，并可保留股骨后、內側骨膜，破壞血運少，通過Tube通道可完成充分植骨[25,26]。(4)借助Tube器械擴張撐開可對周圍軟組織壓迫止血，減少滲血，保證術野清晰。

綜上所述，兩種手術方法治療股骨干骨折術后骨不連均可獲得滿意的療效。應用Tube通道微創(chuàng)手術這一新技術，可以克服傳統手術的出血量大、手術時間長及骨折斷端血運破壞大等弊端。與傳統開放手術相比，應用Tube通道微創(chuàng)手術，其操作相對簡便、手術時間短、術中出血少、創(chuàng)傷輕，且可獲得與傳統開放手術一樣的臨床療效，是一種比較理想的治療方法。并且患者術后不需制動，可早期進行功能鍛煉，減少膝關節(jié)粘連、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究為回顧性研究，可能存在患者選擇性偏倚。我們將在今后的研究中進一步改進方法，獲得更為科學、合理的結果。