分析比較急性髕骨外側脫位與膝關節多發韌帶損傷后內側髕股韌帶損傷的特點

鄭 雷，都基權，朱玲玲，馮 燕，馬學梅，任 剛，孫百勝，焦 健

髕骨外側脫位(lateral patellar dislocation，LPD)是膝關節的常見損傷，占所有膝關節損傷的2%～3%，好發于年輕及運動愛好者[1-3]，且常導致內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)損傷[2-8]。膝關節多發韌帶損傷(multiligament knee injuries，MLKIs)是指膝關節前交叉韌帶、后交叉韌帶、內側副韌帶、后外側復合體中至少有2處發生損傷[9-12]。目前，對于MLKIs后MPFL損傷與急性LPD后MPFL損傷的異同點尚缺乏相關研究。本研究擬通過回顧性分析探討二者間異同點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015-01至2020-12的病例資料，排除膝關節慢性疼痛、膝關節手術史、風濕性關節炎等慢性疾病及年齡大于45歲的病例，均有明確的外傷史。急性損傷病史為受傷后1個月內，臨床查體由1名經驗豐富的骨關節外科副主任醫師進行。根據患者年齡分為青少年組(年齡≤18歲)84例和成人組(年齡>18歲)91例。

1.1.1 LPD病例 納入標準[7]：(1) 關節積液；(2) MRI檢查發現髕骨內側緣和(或)股骨外側髁前側面典型部位的骨挫傷；(3)髕骨處于外側脫位狀態；(4) 臨床明確的急性LPD病史，髕骨外推恐懼試驗陽性。納入滿足以上3項或4項者。本研究共納入92例LPD，所有患者在受傷后2 h～23 d行MRI檢查。

1.1.2 MLKIs病例 共納入83例MLKIs，均在受傷后2 h～7 d行患側膝關節MRI檢查，之后手術處理。

1.2 MRI檢查方法 MRI使用Symphony 1.5T超導型MR掃描儀,采用包裹式表面線圈,患者仰臥,腿伸直位,掃描橫斷面、矢狀面和冠狀面,三者均采用自旋回波T1加權序列(TR 400～450 ms，TE 12～15 ms)、快速自旋回波T2加權序列(TR 3000～3500 ms，TE 75～90 ms)及脂肪抑制FSE雙回波序列(TR=3000～3500 ms,TE=16/96 ms)。掃描層厚均為3 mm，間距為0.3 mm，FOV 150 mm×150 mm～180 mm×180 mm，掃描矩陣為220×220～256×256。

根據MPFL損傷程度分為部分撕裂和完全撕裂，部分撕裂MRI表現為部分韌帶纖維束連續性中斷，韌帶腫脹、信號增高，完全撕裂MRI表現為韌帶彌漫性信號增高，連續性中斷，斷端回縮成團塊狀或波浪狀[2-8]。根據MPFL損傷部位分為髕骨側、體部及股骨側損傷，髕骨側和股骨側損傷還包括各自止點撕脫損傷或撕脫骨折，MPFL多部位損傷定義為2個或2個以上部位的損傷[2-8]。將175例患者的MRI資料隨機編號，由2名高年資的骨關節影像診斷醫師獨立盲法閱片，重點判斷MPFL損傷程度、部位并對其進行統計，記錄各自診斷結果，最后協商達成統一診斷。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

青少年組及成人組基本情況比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。青少年組、成人組LPD和MLKIs后MPFL部分撕裂、完全撕裂發生率差異均具有統計學意義(P<0.001，表2)。青少年組(LPD組2例)和成人組(LPD組2例)MPFL體部損傷病例組因其樣本數太小而排除出統計學分析，青少年組LPD、MLKIs后MPFL髕骨側損傷、股骨側損傷、多部位損傷發生率差異均具有統計學意義(P<0.05)，成人組LPD、MLKIs后MPFL髕骨側損傷、股骨側損傷、多部位損傷發生率差異均具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組急性髕骨外側脫位和膝關節多發韌帶損傷患者基本情況比較 (n；%)

表2 兩組急性髕骨外側脫位和膝關節多發韌帶損傷后患者內側髕股韌帶損傷程度比較 (n；%)

表3 兩組急性髕骨外側脫位和膝關節多發韌帶損傷后患者內側髕股韌帶損傷部位比較 (n；%)

3 討 論

急性LPD是膝關節常見損傷，尤其好發于運動活躍的年輕人，在9～14歲的青少年中發生率為0.6‰[5,13]，是導致青少年膝關節積液的最常見原因之一。MPFL是維持髕骨內側穩定性、防止LPD的最主要的靜態軟組織限制力量，可提供50%～60%的限制力[4,5,14]，急性LPD后MPFL損傷的發生率為78.4%～97.6%[4,6,8,15-19]。LPD后MPFL的損傷將降低髕骨穩定性，非手術治療效果的不理想使越來越多的髕骨脫位者采用手術修復或重建MPFL來恢復髕骨的穩定性。對于急性LPD后MPFL損傷程度，有研究發現，青少年、成人LPD后MPFL損傷發生率均在95%以上，并且以完全撕裂更為常見[2,4,6,8]。本研究中青少年組和成人組急性LPD后MPFL損傷發生率分別為90%、85.7%，其中完全撕裂發生率分別為50%、45.2%，與文獻[6,7]的研究基本一致，提示MPFL作為維持髕骨內側穩定性的主要軟組織結構，其在LPD的脫位和復位瞬間均易被嚴重牽拉而撕裂，牽拉力度越大則其損傷程度越重，越容易發生完全撕裂。

青少年急性LPD后MPFL損傷的好發部位仍存在較大爭議，文獻[4,6-8,15-18]報道，青少年急性LPD后MPFL損傷好發于髕骨側，而文獻[19，20]報道，青少年急性LPD后MPFL更易于股骨側損傷。本研究發現，青少年急性LPD后MPFL更易于發生髕骨側撕裂，其發生率高于股骨側、體部及多部位損傷，與Zheng等[6]研究一致。筆者分析青少年急性LPD后MPFL損傷好發部位或與其髕骨內側緣和股骨遠端骨骺的骨化過程相關，髕骨內側緣(MPFL髕骨附著端)骨骺到16～18歲尚未完全骨化閉合，而股骨遠端(MPFL股骨附著端)骨骺13～15歲即骨化閉合，因此青少年急性LPD后MPFL髕骨內側緣更易于發生撕裂[6,8]。同時,筆者認為青少年LPD后MPFL更易于發生髕骨側撕裂也與MPFL生長發育相關，與成人相比，青少年MPFL和股內側肌斜束在其髕骨側尚未完全融合，髕骨側仍相對薄弱，因而易于發生撕裂。Petri等[21]研究證實，初次LPD時患者越年輕越易于發生MPFL髕骨側撕裂，而越年長患者越易于發生股骨側撕裂。但現階段對青少年膝關節解剖、骨骺發育以及MPFL、股內側肌斜束的發育融合細節尚未完全了解，仍需要進一步的研究驗證。

成人急性LPD后MPFL損傷的好發部位也存在較大爭議[2,7,8,19,22-25]。文獻[2,8,22-24]發現，成人急性LPD后MPFL損傷好發于股骨側，而Paakkala等[25]研究表明，成人急性LPD后MPFL損傷好發于髕骨側。本研究發現，成人急性LPD后，首先是MPFL更易于股骨側損傷；其次為髕骨側，與青少年急性LPD后MPFL損傷好發部位不同。筆者分析成人急性LPD后MPFL損傷的部位分布應與其解剖結構關系及其受力機制有關，MPFL股骨側是其最為纖細的部位，因此最易于損傷，而其髕骨側與股內側肌斜束相互融合從而使其得到強有力的保護，較股骨側不易損傷，但MPFL髕骨側多由于牽張力和剪切力的合力而易損傷，而股骨側損傷僅由單純牽張力所致，因此成人MPFL髕骨側也易于損傷,其發生率僅次于股骨側。

現階段對于MLKIs合并MPFL損傷發生率、損傷程度、損傷部位研究甚少[11,12]。本研究MPFL損傷發生率為42.2%(35/83)，稍低于Allen等[12]的59%。對比以往文獻[2-8,15-21]及本研究數據，MLKIs組MPFL損傷發生率明顯低于LPD組。作為維持髕股關節內側穩定性的最重要結構，LPD時MPFL被牽拉，因此MPFL損傷發生率極高。而在MLKIs病例中，雖然是多個韌帶發生損傷，但根據MLKIs的受力機制和膝關節的解剖結構，仍以前后交叉韌帶和內側副韌帶損傷最為常見，而包含MPFL損傷者仍相對較少[11]。對于MLKIs中MPFL受損的病例，可通過其解剖關系予以解釋，MPFL和內側副韌帶淺層解剖關系密切，因此MLKIs中多方位復合作用力而導致內側副韌帶股骨側撕裂者，也可對MPFL發生牽拉而導致其股骨側損傷，本研究結果亦提示MLKIs伴發MPFL損傷者中，以MPFL股骨側撕裂最為常見。另外，MLKIs常由于膝關節的過度內旋而產生的脛骨前向剪切力和脛骨內旋轉力矩的劇增而導致前交叉韌帶損傷，而膝關節的過度內旋必然致使髕骨外側穩定結構對髕骨產生巨大的外向牽拉力而致使MPFL全程均遭受牽拉而導致其多部位損傷。MLKIs青少年組與成人組伴發MPFL損傷者均以其股骨側損傷常見，但與LPD相比，發生MLKIs的主要著力點、受力點仍是前后交叉韌帶、內側副韌帶和后外側復合體而非MPFL，其對髕骨的外向牽拉力度仍低于LPD，多數病例的髕股關節結構并未發生明顯變化，因此其MPFL損傷發生率仍較LPD低，即使損傷也以部分撕裂更為多見。

本研究存在以下不足：一是本研究所入選病例的MPFL損傷僅憑MRI圖像進行判定，因此可能無法準確判定其損傷程度及部位，雖然有研究證實MRI能較為準確地診斷MPFL損傷情況[2-4,6]，但仍需在后續研究中將術中所見與術前MRI圖像資料進行比對以進一步提高本研究結果的可信度；二是本研究是回顧性研究，病例數量相對較少，尚需要大樣本、多中心的前瞻性研究來驗證。

綜上所述，急性LPD和MLKIs后，MPFL損傷程度、部位具有一定的差別，LPD較MLKIs更易伴發MPFL損傷，包括部分撕裂和完全撕裂，LPD的MPFL完全撕裂更為常見，而MLKIs MPFL損傷以部分撕裂稍常見。青少年LPD以MPFL髕骨側損傷多見，其次為股骨側；成人LPD以MPFL股骨側損傷多見，其次為髕骨側；而MLKIs MPFL損傷無論青少年或成人均以MPFL股骨側多見，其次為多部位損傷。