P型多系統萎縮的神經影像征象分析

鄭奎宏，張 靜，胡建鋒，逯巧慧，李小娟

多系統萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種具有晚發性、散發性特點的神經退行性疾病，臨床主要特征性表現為自主功能障礙、帕金森樣表現、小腦性共濟失調和錐體束征。根據不同臨床表現將MSA分為帕金森型(Parkinsonism type of MSA, MSA-P)和小腦型(Cerebellar type of MSA, MSA-C)。其中MSA-P型主要表現為運動遲緩、少動強直、間歇性震顫、行走困難、構音障礙、言語困難、姿勢異常、尿便障礙，而體位性低血壓常常導致暈厥和跌倒[1]。然而，上述癥狀也常見于帕金森病(Parkinson disease，PD)患者中，單依靠臨床癥狀及體征目前難以將這兩類疾病區分開來，尤其在疾病早期兩者在臨床上很難鑒別。臨床神經病理尸檢研究顯示，MSA是PD誤診的最常見的原因。所以，準確診斷對于患者的治療、預后非常重要。本研究對MSA-P患者 MRI多種序列的影像學改變進行分析，以期對臨床鑒別診斷有所幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-09至2019-07就診于解放軍總醫院第六醫學中心神經疑難疾病會診中心的86例MSA患者中診斷為MSA-P型的患者20例，并從影像儲存與傳輸系統(picture achiving and communications system, PACS)上選取年齡性別匹配的健康成人20例作為對照組。MSA-P組年齡52～76歲，平均59.8歲；對照組年齡51～79歲，平均59.3歲。兩組均為男10例，女10例。MSA-P患者組病程2～7年，平均為3.7年。MSA患者納入標準: (1)男女不限，年齡30～80歲；(2)符合2008年Gilman等[2]提出的MSA-P型診斷標準。

1.2 MRI檢查方法 18例采用 Siemens Skyra 3.0 T超導型MR掃描儀，頭顱線圈，行橫軸位 SE T1WI、FSE T2WI、液體衰減反轉恢復(FLAIR)及DWI、矢狀位FSE T2WI 檢查。掃描參數：T2WI，TR 6000 ms、TE 117 ms；T1WI，TR 2000 ms、TE 13 ms; T2-FLAIR TR 9000 ms、TI 2501 ms、TE 72 ms；DWI，TR 4100 ms、TE 64 ms，b值為1000 s/mm2；層厚均為5 mm，層間距為1 mm，視野(FOV)230×230。

22例采用GE Signa HDxt 3.0 T超導型MR掃描儀，使用頭相控陣線圈，行矢、冠、軸位掃描，T1WI采用T1flair序列，T2WI采用FRFSE序列，DWI采用EPSE序列掃描。T1WI，TR 3000 ms、TE 9/Ef ms、TI 1050 ms；T2WI，TR 8000 ms、TE 110/Ef ms，T2-FLAIR TR9602 ms、TI 2250 ms、TE 145 ms；DWI，TR 4500 ms、TE 72 ms、b值為1000 s/mm2，掃描層厚6.0 mm，間隔0.5 mm，視野(FOV)230×230。

1.3 觀察指標 由兩位神經影像學專家分別對兩組的腦橋、橋臂形態學做出評價，在工作站上利用測量工具分別對上述指標進行測量，取平均值；對T2加權像成像殼核裂隙征、擴散加權殼核低信號征象分別進行評價并取得一致意見。

1.3.1 腦橋萎縮的測量方法及評判標準 如圖1，選取通過中腦導水管全長以及四腦室正中層面的正中矢狀面作為測量平面，測量方法如下： B，腦橋中間前緣中點與第4腦室底的垂直距離； F，橋前池最短垂直距離。以B/F≤2.4作為腦橋萎縮的評判標準[3]。

圖1 健康成人與腦橋萎縮的MSA-P型患者MRI對比

1.3.2 橋臂萎縮的測量方法及評判標準 如圖2，選取矢狀位FSE T2WI橋臂最大層面，橋臂弧形外緣消失并且其最大直徑小于7.7 mm[4]。

圖2 健康成人與橋臂萎縮的MSA-P型患者MRI對比

1.3.3 對T2加權像成像殼核裂隙征征象評判方法 殼核萎縮后與外囊組織間隙擴大所致的“ 裂隙征”(圖3)。

圖3 健康成人與具有殼核裂隙征的MSA-P型患者的MRI對比

1.3.4 擴散加權殼核低信號征象評判方法 彌散加權成像序列殼核背外側出現低于蒼白球信號強度的異常信號定義為彌散加權異常信號征象(圖4)。

圖4 健康成人與具有彌散加權異常信號征象的

1.4 統計學處理 采用SAS 9.0統計軟件，對兩組的性別、年齡分布的基本情況統計學分析采用t檢驗。對兩組的腦橋萎縮、橋臂萎縮、T2加權像殼核裂隙征征象及擴散加權殼核低信號征的出現頻數比較分析采用校正檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腦橋萎縮兩組之間無統計學差異(P=0.1138)。單側或雙側橋臂萎縮、T2加權像成像殼核裂隙征、擴散加權殼核低信號征兩組之間差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。

表1 MSA-P組與健康成人對照組MRI征象頻數比較 (n；%)

3 討 論

MSA為成人發病的散發的退行性神經系統疾病，臨床上表現為不同程度的錐體外系、小腦和自主神經系統癥狀，尤其是MSA-P型患者臨床上表現為帕金森綜合征、自主神經癥候等，常常以運動癥狀起病，如運動遲緩、少動強直、間歇性震顫和行走困難。MSA-P型患者的中軸性運動障礙表現尤為突出，如構音障礙、言語困難、姿勢異常、尿便障礙，而體位性低血壓常常導致暈厥和跌倒[5]。神經病理顯示，MSA-P型患者的基底節區、黑質、橄欖腦橋小腦通路、脊髓中間外側柱選擇性的神經元丟失、膠質細胞增生[6]。亞洲國家MSA發病以C型多見，MSA-P受到的關注相對較少，所以有必要對MSA-P做系統性研究與分析[7]。本會診中心5年多共確診MSA 86例，其中MSA-P患者只有20例，而MSA-C病例相對比較多。

如果病程中其腦組織中特定部位的容積出現萎縮，那么容積分析對此類疾病的診斷是非常有幫助的。MRI可以通過多平面重建和薄層掃描，從3個方向上來測量萎縮的程度進而判斷疾病的類型，以達到鑒別診斷的目的。通過運用MRI容積分析的各種信號采集技術，獲得高分辨率的圖像，可以進行三維重建；也可以采用三維采集技術獲得最小的各向同性的像素，進行可重復性半自動數據分析，然而這類測量工作不僅耗費額外的時間精力，而且對于相對比較繁忙的影像中心也難以實現。線性參數測量臨床應用起來非常簡單、方便，很容易就可以在常規T2加權圖像上測量小腦中腳寬度、腦橋前后徑的值。本研究中所有病例在PACS工作站就可以得到上述測量值，簡單方便有效。MSA患者橋小腦區域明顯萎縮，其橋臂寬度、腦橋前后徑的比值相對于健康人顯著性降低[8-10]。本研究顯示，MSA-P組橋臂寬度、腦橋前后徑的比值相對于對照組顯著減低，與文獻[8-10]報道相符；本研究MSA-P組橋臂萎縮相對于正常對照組也有統計學差異，說明橋臂萎縮相對于腦橋萎縮更加敏感。

MRI在診斷MSA-P上有很大的優勢，近年來越來越受到持續性關注。殼核異常信號的這一特點能夠幫助MSA與其他疾病相鑒別[10]。以往的研究報道殼核T1加權高信號，和殼核T2加權裂隙征及T2加權低信號征對診斷MSA-P非常有幫助[11]。本研究MSA-P組70%患者出現殼核T2加權裂隙征。殼核的變性、膠質增生、殼核和外囊的擴大被認為是MSA-P出現殼核T2加權裂隙征的原因。還有的類似研究顯示，運用液體衰減翻轉恢復序列并同時出現殼核萎縮的征象時，殼核邊緣高信號征對診斷MSA具有更高的特異性[12，13]。

MRI可以精確評估腦內的鐵沉積。目前常用的序列包括T2加權、T2*加權梯度回波以及磁敏感加權序列。各種神經退行性疾病中鐵沉積的類型也有不同，黑質、尾狀核、蒼白球、丘腦鐵沉積可以見于健康人、PD、MSA。據報道殼核含鐵血黃素和鐵沉積以及退行性變是擴散加權殼核低信號相應的組織病理學改變基礎[14]。鐵沉積導致的殼核信號強度減低在殼核背外側區更加明顯，而磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)和T2*加權成像對鐵沉積敏感的特點有助于MSA-P與PD之間的鑒別[15-20]。近年來，SWI和定量磁化率成像(quantitative susceptibility mapping, QSM)通過定量分析手段成為一種出色的影像生物學標記，比常規T2*梯度回波序列更加敏感[18-22]。DWI是臨床上常規檢查手段，具有掃描速度快、普及率高的特點，其對鐵及含鐵血黃素沉積也比較敏感。本研究評估了3T DWI對MSA-P的診斷價值，20例MSA-P患者中18例可見DWI殼核背外側低信號。而未見此征象的兩例其病程均短于兩年，也許與病程短導致其DWI未出現此特征性征象有關；這種現象也提示隨病程進展殼核鐵沉積將更加明顯。

本研究中MSA-P組T2加權像成像殼核裂隙征及擴散加權殼核低信號征的陽性率明顯高于橋臂萎縮、腦橋萎縮的陽性率，具有較高的臨床診斷價值。MSA-P的T2加權像成像殼核裂隙征及擴散加權殼核低信號征是診斷的主要征象；T2加權像成像殼核裂隙征及擴散加權殼核低信號征具有較高的特異性，具有重要的臨床診斷價值。MSA-P患者中，部分病例同時出現了橋臂萎縮或腦橋萎縮，提示隨病情進展MSA-P患者也可以出現橋臂萎縮或腦橋萎縮，進一步的證實尚有待擴大病例數量以及長時間隨訪。