原發性惡性心包間皮瘤1例

張志豪，鄔冬強，肖懷清，張東良，于 群，王細勇

惡性心包間皮瘤(primary malignant pericardial mesothelioma, PPM)臨床十分罕見[1]，因臨床表現不典型，容易誤診。我科于2017-05-08收治1例，現報告如下。

1 病例報告

患者，女，52歲，因“反復胸悶、氣急半年，加重伴雙下肢浮腫10 d”于2017-04-08入院。當地醫院胸部CT提示心包增厚伴積液，行穿刺引流，引流出淡黃色透明液體，癥狀一度緩解，引流液未找到惡性細胞。癥狀明顯加重10 d轉來本院。查體，血壓：120/91 mmHg，心濁音界擴大，心率：105次/min，律齊，心音減弱，未聞及病理性雜音，雙下肢凹陷性水腫。胸部CT(圖1)提示：心影增大，心包不規則增厚，局部呈結節狀改變，增強后可見輕度強化，可見心包積液，量不多；雙側胸積液，右側明顯，伴右下肺不張；PET-CT提示心包結節狀病灶放射性攝取值增高(SUV值 8.1)；超聲心動圖：心包腔內壁不規則增厚，最厚處約20 mm，伴心包積液。考慮心包積液分布不規則，估計引流效果不佳。遂于2017-04-25在胸腔鏡下行右進胸心包開窗及心包活檢術，術中探查：心包外壁尚光滑，呈彌漫性增厚，切開心包，有約100 ml積液流出，心包內壁高低不平贅生物，灰紅色，易碎，觸之易出血，部分區域已侵犯心臟表面，切除2 cm×2 cm大小心包行開窗術，并切除腔內部分腫瘤以減壓。術后病理(圖2)：腫瘤細胞呈腺泡狀或乳頭狀生長，部分片狀彌漫性纖維間質，腫瘤細胞染色質較粗，可見小核仁；免疫組織化學：Calretintin(+)、CK5/6(+)、CK(+)、WT-1(+)、TTF-1(-)、Vim(+)、Ki-67(+)20%，考慮惡性心包間皮瘤。術后胸悶癥狀一度緩解，雙下肢水腫減退，手術后3周起予培美曲塞聯合順鉑化療2個周期。術后2個月癥狀再次加重，要求放棄化療，術后3個月死于全身衰竭。

圖1 原發性心包惡性間皮瘤的影像學表現

圖2 原發性惡性心包間皮瘤的病理學表現

2 討 論

PPM臨床十分罕見。男性好發，男女比例約為2∶1。多數觀點認為，與石棉接觸史有關，但也存在一定爭議[2]，本例患者無石棉接觸史。臨床癥狀與慢性心包炎類似，主要有胸悶、氣急及胸痛，查體可見心濁音界擴大，心音減低及脈壓差減小，有時可見雙下肢浮腫及胸、腹腔積液等表現。胸CT、PET-CT、超聲心動圖是PPM最常用的特殊檢查手段，主要表現為心包不規則增厚，結節狀增生，大多表現為多發性，也可表現為局灶性，部分患者可見腫瘤侵犯心肌組織的征象[3]。心包積液中惡性間皮細胞檢出率低，其敏感性僅為20%[4]，多數患者依據活檢或術后標本的病理學檢查和免疫組化分析確診，鏡下可見梭形細胞彌漫性增生，易見病理性核分裂相；鈣視網膜蛋白(Calretintin)、細胞角蛋白(CK)、波形蛋白(Vim)等陽性是PPM常見的免疫組化特征。由于臨床癥狀、體征及影像學缺乏特異性，心包積液中惡性細胞檢出率低，該病常被誤診為“結核性心包炎”[5]。

PPM缺乏十分有效的治療手段，由于腫瘤的高度侵襲性，手術常常難以完全切除，根治率低，及時行心包部分切除及心包引流減壓，早期可緩解心包壓塞癥狀，改善一般狀況，為后續治療贏得時間。化療是常用的藥物治療手段，標準方案是培美曲塞聯合順鉑，但療效不理想。本例患者術后癥狀一度緩解，后因化療療效欠佳，病情進展而死亡。立體定向放療在一些個案報道中有3年以上生存率[6]，但目前缺乏明確的循證醫學證據，部分患者放療后出現急性心包炎及心肌炎等不良反應，病死率較高。光動力治療、免疫治療、疫苗治療等探索性治療在臨床也有所應用，其療效還需設計嚴格的臨床試驗來證實[7]。總之，PPM總體預后較差，75%的患者在出院后6個月內死亡[3]。