育齡人群免費避孕藥具知曉情況及影響因素研究

舒婷，孫成紅，楊燕玲，張柏楊，王婷婷*，朱彩蓉*

免費提供基本避孕藥具是一項國家惠民政策和民生工程，2017年起被納入國家基本公共衛生服務項目［1-2］。該政策面向轄區內育齡群眾發放免費避孕藥具，同時開展藥具宣傳、咨詢指導和隨訪服務［3］。當前為國家人口政策調整的關鍵時期，免費避孕藥具政策在避免或減少意外妊娠、降低育齡婦女流產率、促進生殖健康方面發揮重要作用［2］。

對免費避孕藥具的知曉，是主動獲得免費避孕藥具的基本前提。隨著對生殖健康和優生優育關注程度的不斷加大，在北京、武漢等地先后有研究者開展了針對育齡人群免費避孕藥具知曉、使用情況等的調查研究［4-6］，但多局限在某一城市或區（縣），樣本量較小。近年來，生育政策和免費避孕藥具管理體系均發生較大變化［2，7］，早期研究難以反映目前情況。此外，既往研究未考慮個體知曉情況在不同地區和社會文化背景內的聚集性，忽視了數據層次結構可能帶來的影響。

四川省近幾年人工流產率均高于全國平均水平，約為全國的1.2倍（2016—2019年全國人工流產率在28‰左右波動，四川省在33‰左右波動）［8-9］，引起了四川省衛生健康委員會婦幼健康處、四川省計劃生育藥具管理中心的重視。鑒于目前四川省尚無免費避孕藥具相關調查研究，因此，2020年四川省開展了“國家免費提供避孕藥具服務質量調研項目”，對居民進行問卷調查，同時還對相關工作人員進行深入訪談。本研究以四川省育齡人群為研究對象，了解其對避孕藥具及免費避孕藥具的知曉情況，采用多水平模型分析免費避孕藥具政策知曉情況的影響因素，為發現重點人群并采取針對性措施、提高育齡人群免費避孕藥具知曉率、優化宣傳策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數據來源于四川省2020年開展的橫斷面調查研究“國家免費提供避孕藥具服務質量調研項目”。采用多階段分層抽樣方法確定調查點，第1階段，考慮實際實施的可行性，在五大經濟區（成都平原、川東北、川南、攀西和川西北經濟區）分別選擇一定數量市（州）；第2階段，將市（州）所有鄉鎮和街道分為農村和城鎮兩層，利用隨機數字表法按照常住人口比例抽取鄉鎮和街道作為調查點；第3階段，各調查點采用配額抽樣抽取調查對象。調查對象納入標準：年齡15～60歲、自愿參與本項目、現居住地為四川省的居民。共收集到9 890份電子問卷，經過邏輯核查后，剔除非四川省及經調查組討論認為存在邏輯問題的問卷后，保留9 395份有效問卷，有效回收率為94.99%。本研究僅對育齡人群（15～49歲）的8 278份有效問卷進行分析。本項目通過四川大學醫學倫理委員會批準（K2020030）。

1.2 調查內容 考慮到隱私問題，問卷由調查對象自填，調查員負責答疑。收集的信息主要包括：（1）被調查者的基本特征，包括性別、年齡、戶口類型、民族、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭人均月收入、居住情況、性行為情況等；（2）避孕藥具種類及免費避孕藥具種類的知曉情況；（3）免費避孕藥具政策知曉情況，即是否知曉國家免費提供避孕藥具服務政策。

1.3 質量控制 為保障項目質量，在各階段實施了相應質量控制措施，如調查方案和問卷設計均經過反復討論及專家咨詢，正式調查前開展預調查，每個調查點配有經過統一培訓的調查員，每個市（州）有地區負責人對調查過程進行督查等。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 8 278例調查對象中，男3 065例（37.03%），女5 213例（62.97%）；年齡15～49歲，平均年齡（33.6±8.8）歲；戶口類型：城鎮4 028例（48.66%），農村4 250例（51.34%）；民族：漢族7 739例（93.49%），藏族136例（1.64%），羌族135例（1.63%），彝族213例（2.57%），其他55例（0.66%）；婚姻狀況：已婚6 338例（76.56%），未婚1 676例（20.25%），離異/喪偶264例（3.19%）；文化程度：小學及以下357例（4.31%），初中1 552例（18.75%），高中/中專2 113例（25.53%），大專2 287例（27.63%），本科及以上1 969例（23.79%）；職業：醫學生/醫務工作者1 201例（14.51%），學生（除醫學生外）632例（7.63%），失業1 293例（15.62%），其他5 152例（62.24%）；家庭人均月收入：≤1 000元834例（10.07%），1 001～3 000元 2 646例（31.96%），3 001～5 000元2 469例（29.83%），5 001～10 000元1 407例（17.00%），>10 000元922例（11.14%）；居住情況：獨居533例（6.44%），非獨居7 745例（93.56%）；性行為情況：無1 024例（12.37%），有7 254例（87.63%）。

2.2 避孕藥具及免費避孕藥具知曉情況 8 278例調查對象對避孕藥具知曉率為27.64%～96.61%，其中避孕套知曉率最高，高效避孕藥具（宮內節育器、皮下埋植避孕劑、口服短效避孕藥）知曉率均低于75.00%，見表1。8 278例調查對象對免費避孕藥具知曉率為9.57%～85.02%，其中免費避孕套知曉率最高，其他免費避孕藥物知曉率均低于35.00%，見表1。

表1 避孕藥具及免費避孕藥具知曉情況〔n（%），n=8 278〕Table 1 Awareness rates of various contraceptives and free contraceptives in reproductive-aged respondents

2.3 免費避孕藥具政策的知曉情況影響因素分析

2.3.1 不同特征人群免費避孕藥具政策的知曉情況8 278例調查對象中，7 183例（86.77%）知曉免費避孕藥具政策。不同性別人群免費避孕藥具政策知曉率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；不同年齡、戶口類型、民族、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭人均月收入、居住情況、性行為情況人群免費避孕藥具政策知曉率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同特征人群免費避孕藥具政策知曉率比較〔n（%）〕Table 2 Awareness of the free contraceptive policy among reproductive-aged respondents by demographic characteristics

2.3.2 免費避孕藥具政策知曉情況影響因素的多水平Logistic回歸分析 以免費避孕藥具政策知曉情況為因變量，結合數據層次結構特點，考慮到在不同性別群體中知曉率較低的重點人群可能存在差異，以育齡人群和按性別分層分別構建二分類多水平Logistic回歸模型，變量賦值見表3。將13個市（州）作為水平3單位，42個區（縣）作為水平2單位，調查對象作為水平1單位；年齡以連續變量中心化后納入模型，多分類變量以啞變量納入模型；參數估計方法為IGLS（iterative generalized least squares），采用2階PQL算法（penalized quasi-likelihood）。

表3 多水平Logistic回歸分析的變量賦值Table 3 Variable assignment for multilevel Logistic regression analysis

表4 免費避孕藥具政策知曉情況的兩水平零模型Table 4 Two-level null models for reproductive-aged respondents' awareness of the free contraceptive policy

進一步引入解釋變量擬合兩水平方差成分模型。婚姻狀況、文化程度、職業和家庭人均月收入為不同性別群體知曉免費避孕藥具政策的共同影響因素（P<0.05），戶口類型為女性知曉免費避孕藥具政策的影響因素（P<0.05），有性生活為男性知曉免費避孕藥具政策的影響因素（P<0.05），見表5。

3）診斷書寫不全。臨床診斷填寫“健康查體”“體檢”“待查”等，藥師難以審核用藥的適宜性，提示醫師應先確診，再對癥開具處方。

表5 免費避孕藥具政策知曉情況的兩水平方差成分模型Table 5 Two-level variance component models for reproductive-aged respondents' awareness of the free contraceptive policy

根據模型4（育齡人群），以水平2殘差排序秩次為橫坐標，殘差為縱坐標，作毛毛蟲圖（圖1），可見各區（縣）育齡人群對免費避孕藥具政策的知曉情況不同。知曉率低于平均水平的區（縣）主要集中在成都平原經濟區和川東北經濟區，知曉率高于平均水平的區（縣）主要集中在成都平原經濟區和川南經濟區。

圖1 免費避孕藥具政策知曉情況的毛毛蟲圖Figure 1 Plot of county residuals with 95%CI for awareness of the free contraceptive policy

3 討論

本研究結果顯示，86.77%的調查對象知曉免費避孕藥具政策。各類避孕藥具中，避孕套知曉率最高，為96.61%，高效避孕方法知曉率均低于75.00%。除免費避孕套知曉率為85.02%外，其余免費避孕藥具知曉率均低于35.00%。研究發現免費避孕藥具政策知曉率較低的重點人群在男性中為離異或喪偶者、文化程度較低者、非醫學領域者、家庭人均月收入水平較低者和無性生活者；女性中為農村戶口者、未婚者、文化程度較低者、非醫學領域者和家庭人均月收入水平較低者。

高效避孕方法宣傳力度有待加強，免費避孕藥具宣傳內容不夠全面。調查發現，在各類避孕藥具中，最廣為人知的是避孕套，知曉率為96.61%。近年來國內外一致推薦高效避孕方法［10-12］，包括宮內節育器、皮下埋植避孕劑、口服短效避孕藥［13］，但目前在國內高效避孕方法知曉度較低［12，14］。隨著《人口與計劃生育法》規定實施避孕節育措施的知情選擇，育齡人群更傾

向于選用避孕套等可自行在藥店購買而不需通過生殖健康服務獲取的避孕藥具［15］。盡管避孕套具有預防性傳播感染和非意愿妊娠的雙重防護作用，但由于不能堅持正確使用，失敗率較高［12］。在各類免費避孕藥具中，除避孕套外其余避孕藥具知曉率均低于35.00%。對藥具工作人員的訪談結果表明，目前免費避孕藥具的宣傳活動以避孕套為主，其余免費避孕藥具由于宣傳不足，居民對其不夠了解，甚至不知道國家免費提供這些避孕藥具，更遑論需要時主動獲取。避孕節育措施的知情選擇是指需要采取避孕措施的育齡群眾充分知情各類避孕方法后，在此基礎上自愿且負責任地選擇安全、有效、適合個人的避孕措施［16］。知曉是主動獲取的基本前提，因此，有關部門應加強避孕知識的全面宣傳，特別注重對高效、正確避孕方法的科普，引導育齡人群樹立科學避孕理念，保障公民知情選擇安全、有效、適宜的避孕節育措施［6，17］。

避孕藥具宣傳應特別關注未婚、低收入等重點人群。本研究發現未婚女性知曉率低于已婚女性，未婚男性知曉率點估計值也低于已婚者但差異無統計學意義。盡管免費避孕藥具服務已逐漸擴大到未婚人群［18］，《基本公共衛生服務相關工作規范》也鼓勵免費避孕藥具服務推廣至高校［3］，但實際工作中難度較大。目前避孕知識宣傳、避孕藥具發放等活動覆蓋的主要人群仍為育齡夫妻［19］，針對高校和中學的宣傳工作較為薄弱，對未婚青少年的重視程度不足。當下未婚青少年性行為開放程度高，避孕現狀不容樂觀［20］，應加強關注。此外，研究還發現，家庭人均月收入水平較低者、文化程度較低者、非醫學領域工作者對免費避孕藥具知曉率較低，離異或喪偶男性和農村戶口女性對免費避孕藥具知曉率較低。根據既往研究，受教育程度低等因素也是人工流產和反復人工流產的影響因素［15，21］。避孕藥具宣傳應特別關注上述重點人群，采取針對性措施提高其知曉率，為育齡人群在需要時能夠主動獲取免費避孕藥具服務奠定基礎。

各區（縣）的育齡人群知曉情況可能與免費避孕藥具管理體系類型有關。由于近年來機構合并和改革，以往的管理體系被打破，目前四川省藥具管理工作大部分市（州）為“混合”管理體系，如市級機構為計劃生育藥品器械管理站，區（縣）級機構社會事務局、婦幼保健院、藥具管理站等多種機構類型；少數市（州）為“單線”管理體系，即市（州）級和區（縣）級機構為同一系統，如為藥具管理站或婦幼保健院等。調查發現，控制人口學特征后，川南經濟區抽樣區（縣）知曉率較高，嘗試探索其原因，發現川南經濟區的3個抽樣市（自貢市、瀘州市、宜賓市）免費藥具管理均為“單線”管理體系；而除阿壩州外的其余抽樣市（州）均為“混合”管理體系。李蘭永等［22］認為，“混合”管理體系會導致部門機構間職責不明確、協作程度不高，進而可能影響免費避孕藥具宣傳等工作的開展，與本研究訪談得到的結果一致。但由于本次調查抽樣點中“單線”管理體系的區（縣）較少，本研究對此僅為初步探索，免費避孕藥具管理體系和知曉率的關系仍待進一步深入研究。

相較既往研究，本研究采用多水平模型進行分析，考慮數據層次結構，將區（縣）水平的變異分解出來，使得最終的解釋結果更為準確合理。同時，本研究存在一定的局限性，各調查點采用配額抽樣確定調查對象，由藥具發放人員協助調查，協助人可能傾向選擇與其聯系密切的人群，導致知曉率可能被高估。但項目在各階段采取了一系列質控措施，保證了調查質量。促進育齡人群全面知曉避孕知識和免費避孕藥具政策是避免或減少意外妊娠、保護育齡人群生殖健康的第一步，進一步研究將對免費避孕藥具知曉后的使用情況及目前免費避孕藥具工作的滿意度等進行研究和評價，為各級藥具管理機構工作改進提供更多參考和依據；另一方面，在有關部門的支持下，部分地區將開展試點，優化免費避孕藥具宣傳工作，關注重點人群，并評價試點效果，探索四川省“1+1+M+N”模式，即“衛生行政部門+藥具管理部門+醫療保健機構+社會各界”共同參與引導育齡人群科學避孕，維護廣大育齡群眾生殖健康。

作者貢獻：舒婷進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，撰寫論文；孫成紅進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；張柏楊進行數據收集；楊燕玲進行數據整理、進行統計學處理；朱彩蓉、王婷婷負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

【專題點評】

重視有效避孕和生育調節，維護女性生殖健康

隨著國家生育政策的逐漸放開，生育調節問題應該引起更多的重視，有效避孕是生育調節的有效措施，因此，如何通過有效避孕實現生育調節，從而更好地維護女性生殖健康應該被視為我國生殖健康領域的優先研究議題之一。

既往研究證據顯示，女性的最佳生育年齡為22～28歲（或至少應低于35歲），該年齡段女性的生育力和卵巢功能處于一生中的峰值狀態，而且發生不孕、流產、出生缺陷、圍生期并發癥等不良生育結局的風險也最低。與此同時，女性兩胎之間的最佳妊娠間隔也應控制在18～59個月，妊娠間隔少于18個月或超過59個月均顯著增加圍生期的不良結局風險。此外，我國的人工流產總例數（包括手術和藥物流產）已超過900萬/年，人工流產率（每千名15～49歲女性中的人工流產例數）高達27.3‰。由此可見，在積極響應國家政策鼓勵生育的同時，育齡人群的日常避孕、產后避孕、流產后避孕等問題也值得關注。

本刊同期發表了3篇文章聚焦該領域進行深入探析。張鹛兮等通過文獻分析了我國產后避孕現狀、面臨的問題及應對策略，指出產后避孕知識匱乏及相關醫療服務缺失是導致產后避孕失敗的主要原因，并嚴重威脅母嬰健康。丁珺等則調查分析了意外妊娠女性在接受人工流產術后高效避孕措施的應用情況及其相關影響因素。舒婷等調查結果顯示，育齡人群針對高效避孕藥具的知曉率不足，而且農村女性、未有過性生活的男性以及未婚、低收入、文化程度較低等人群的知曉程度相對偏低。這些研究從不同側面分析了女性育齡人群在不同時間點（日常、產后、流產后）的避孕現狀及存在問題，并從生殖健康宣教、計劃生育服務體系的職能優化、個性化隨訪服務等不同角度提出了有效的循證建議。除了這些措施之外，還應高度重視針對青春期人群的性及生殖健康教育，提高男性伴侶的避孕知識和依從性，加強社區、學校、工作單位、醫療機構等場所的健康宣教工作，提高兩性育齡人群對有效避孕和生育調節的科學認知，并建立一個覆蓋女性全生育周期的生殖健康服務體系，確保女性生殖健康及健康生育。

點評專家：北京大學第三醫院婦產科、生殖醫學中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心（北京大學第三醫院） 王媛媛 副研究員

王媛媛.重視有效避孕和生育調節，維護女性生殖健康［J］.中國全科醫學，2021，24（27）：3419.