社區2型糖尿病及糖尿病前期管理現狀調查研究

王俊薇，管麗華，邢媛，彭巖，周婉瀅，薛慧娟，劉云，李連喜*

調查研究顯示，2017年我國成年糖尿病患病率為12.8%，糖尿病前期患病率為35.2%［1］。但我國僅35.6%的糖尿病患者接受了降糖治療，在接受降糖治療的患者中，僅35.1%的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在7.0%以下［2-3］。糖尿病患者容易并發慢性并發癥，研究發現，糖尿病前期人群中也可出現糖尿病微血管及大血管并發癥，且患病率高于血糖正常人群［4-8］。

目前，87%的糖尿病患者就診于基層醫療機構，社區糖尿病管理在整個糖尿病管理中占據重要地位［9］，社區糖尿病管理應包括糖尿病前期人群的管理，通過管理以達到減少糖尿病發生率、增加糖尿病治療率及控制率、減少糖尿病慢性并發癥的發生率、降低糖尿病相關醫療支出費用的目的。但目前社區糖尿病管理對象仍以糖尿病人群為主，針對糖尿病前期的干預、慢性并發癥篩查、科普宣傳等目前缺乏相應的證據與共識［10-11］。因此本研究擬對社區2型糖尿病及糖尿病前期人群糖尿病干預率、慢性并發癥篩查率及科普宣傳教育率等進行比較，從而為社區糖尿病管理工作的優化提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年11月—2021年1月在上海市安亭、真如、曹楊、青村、桃浦社區衛生服務中心就診的糖尿病前期人群101例及2型糖尿病患者1 055例。納入標準：（1）社區衛生服務中心就診的2型糖尿病患者、糖尿病前期人群；（2）愿意完成調查研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）不配合完成調查研究，未簽署知情同意書的人群；（2）其他類型糖尿病人群；（3）甲狀腺功能亢進、胃空腸吻合術后、嚴重肝病等引起的高血糖人群；（4）智力、語言障礙等不配合調查的人群。2型糖尿病診斷標準：（1）既往有明確的2型糖尿病病史。（2）如以前無糖尿病病史，此次就診按照1999年糖尿病診斷標準確診［12］，即糖尿病癥狀加任意點血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；如無糖尿病癥狀，則2次以上血糖達到上述標準。（3）抗谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）和/或抗酪氨酸磷酸酶抗體（IA2-Ab）陽性。糖尿病前期診斷標準：（1）既往明確診斷糖尿病前期，目前血糖未達糖尿病診斷標準；（2）如既往未診斷，此次就診按照1999年糖尿病前期診斷標準確診［12］，即空腹血糖6.1～6.9 mmol/L和/或餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L。

本研究價值：

目前社區糖尿病的管理對象主要為2型糖尿病患者，而針對糖尿病前期人群的管理不足。本研究通過流行病學調查方法，以社區糖尿病前期人群及糖尿病患者為研究對象，發現糖尿病前期人群的糖尿病藥物治療率、生活方式干預率、并發癥篩查率、科普宣傳教育率低于2型糖尿病患者，提示社區對糖尿病前期人群管理重視程度不足，亟待改進。

1.2 研究方法 采用流行病學調查方法，向社區人群發放流行病學調查表。調查表一般資料包括：姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業、飲酒史、吸煙史、糖尿病家族史、確診日期；體格檢查包括：血壓、身高、體質量、體質指數（BMI）、腰圍、臀圍、腰臀比，其中飲酒史、吸煙史、BMI、腰臀比的定義與本課題組前期研究一致［13］；實驗室檢查包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。空腹血糖、餐后2 h血糖測定：抽取靜脈血3 ml，以3 400 r/min離心8 min，離心半徑18.87 cm，使用氧化酶法檢測。HbA1c測定：抽取靜脈血5 ml，采用高效液相色譜法檢測。同時調查2型糖尿病及糖尿病前期人群生活方式干預、藥物治療、慢性并發癥篩查及接受科普宣傳教育的例數。

生活方式干預率定義為：在2型糖尿病或糖尿病前期人群中，接受飲食和/或運動干預的人群所占的比例。藥物治療率定義為：在2型糖尿病或糖尿病前期人群中，采取藥物作為治療措施的人群所占的比例。藥物治療為使用糖尿病口服藥物和/或胰島素治療。糖尿病慢性并發癥篩查率定義為：在2型糖尿病或糖尿病前期人群中，已行糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病心血管病變、糖尿病足等任意一項檢查的人群所占的比例。糖尿病慢性并發癥患病率定義為：在已行糖尿病并發癥篩查的人群中，患有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病心血管病變、糖尿病足等其中任意一項并發癥的人群所占的比例。糖尿病科普宣傳教育率定義為：至少每月一次接受醫務人員的糖尿病教育為主題的講座或活動、參加小組互助或家庭支持的人群所占的比例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料進行正態分布檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征 糖尿病前期人群和2型糖尿病患者性別、飲酒史、吸煙史、文化程度、職業、收縮壓、舒張壓、臀圍、BMI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；糖尿病前期人群年齡、糖尿病家族史所占比例、腰圍、腰臀比、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c低于2型糖尿病患者，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 糖尿病前期人群和2型糖尿病患者基本特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics between prediabetic and type 2 diabetic patients in the community

2.2 生活方式干預率和藥物治療率 2型糖尿病患者生活方式干預率和藥物治療率高于糖尿病前期人群，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 社區2型糖尿病及糖尿病前期人群生活方式干預及藥物治療率〔n（%）〕Table 2 Rates of receiving lifestyle interventions and medication treatment in prediabetic and type 2 diabetic patients in the community

2.3 慢性并發癥篩查率及患病情況 糖尿病前期人群慢性并發癥篩查率為19.8%（20/101），2型糖尿病患者慢性并發癥篩查率為78.6%（829/1 055），糖尿病前期人群慢性并發癥篩查率低于2型糖尿病患者，差異有統計學意義（χ2=163.263，P<0.001）。已行慢性并發癥篩查的糖尿病前期人群中未發現糖尿病慢性并發癥，2型糖尿病患者中慢性并發癥患病率為24.7%（205/829），糖尿病前期人群慢性并發癥患病率低于2型糖尿病患者，差異有統計學意義（χ2=5.240，P=0.022）。

2型糖尿病患者中，慢性并發癥患病率最高的為糖尿病視網膜病變（106例，12.8%），其次為糖尿病神經病變（71例，8.6%）。另外，53例（6.4%）患糖尿病心血管病變，33例（4.0%）患糖尿病腎病，1例（0.1%）患糖尿病足。

163例（19.7%）2型糖尿病患者患有1種糖尿病并發癥，單獨患病率高的前3種并發癥依次為糖尿病視網膜病變（70例，8.4%）、糖尿病神經病變（44例，5.3%）、糖尿病心血管病變（32例，3.9%）。28例（3.4%）2型糖尿病患者同時患有2種糖尿病并發癥，11例（1.3%）同時患有3種糖尿病并發癥，3例（0.4%）同時患有4種糖尿病并發癥。

2.4 科普宣傳教育率 糖尿病前期人群接受科普宣傳教育率為27.7%（28/101），2型糖尿病患者接受科普宣傳教育率為67.2%（709/1 055），糖尿病前期人群接受科普宣傳教育率低于2型糖尿病患者，差異有統計學意義（χ2=62.177，P<0.001）。

3 討論

本研究發現，2型糖尿病患者的生活方式干預率及藥物治療率均高于糖尿病前期人群，提示預防社區糖尿病前期人群進展為糖尿病的干預率較低。糖尿病前期是糖尿病最重要的高危人群，每年有5%～10%的糖尿病前期人群進展為糖尿病［14］。目前社區糖尿病前期人群干預率低，這是導致糖尿病發病率越來越高的原因之一。有研究指出，僅有13.9%的糖尿病前期患者接受生活方式干預、藥物治療及血糖監測［15］。有研究顯示，49%的糖尿病人群接受藥物治療及生活方式干預，明顯高于糖尿病前期人群［1］。因此，藥物及生活方式干預在2型糖尿病及糖尿病前期人群中仍存在較大差異。

給予糖尿病前期人群生活方式干預對延遲糖尿病發病、降低糖尿病并發癥發病率有明顯作用［16–21］。大慶研究［18］、糖尿病預防研究（DPS）［17］、糖尿病預防計劃（DPP）［16］均顯示生活方式干預可使糖耐量降低（IGT）人群進展為糖尿病的風險下降43%～58%。另外，藥物治療也可使糖尿病發病風險明顯下降。STOPDIABETES研究［22］、DPP研究［23］、STOP-NIDDM研究［24］發現，給予糖尿病前期人群二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、吡格列酮、阿卡波糖等藥物治療可使糖尿病前期延遲進展為糖尿病。因此，對社區糖尿病前期人群進行生活方式干預與藥物治療十分重要，可以明顯減少糖尿病前期人群將來進展為糖尿病的風險。但本研究結果顯示，目前社區糖尿病前期人群干預率較低，因此社區糖尿病管理中需要進一步增加糖尿病前期干預的管理。

在糖尿病前期人群和2型糖尿病患者中，慢性并發癥的篩查率也存在明顯差異。本研究結果提示，2型糖尿病患者慢性并發癥篩查率約為糖尿病前期人群慢性并發癥篩查率的4倍。糖尿病慢性并發癥篩查率為12%～78%，而糖尿病前期人群的慢性并發癥篩查率尚無循證依據［25］。但多項研究指出，糖尿病前期人群并發癥的發病風險高于非糖尿病人群。IGT人群中神經病變、腎病、視網膜病變的患病率分別為11.2%、16%、10%，而正常血糖人群中神經病變、腎病、視網膜病變的患病率分別為3.9%、4%、6.7%［8，26-28］。糖尿病前期人群心血管疾病和卒中的發病風險也高于正常血糖人群［7］。空腹血糖每升高1 mmol/L，發生心血管事件的風險增加近9%［29］。因此，對糖尿病前期人群進行糖尿病慢性并發癥的篩查具有十分重要的臨床意義。但本研究結果顯示，社區糖尿病前期人群的慢性并發癥篩查率低，主要與糖尿病前期人群接受科普宣傳教育程度低有關。有研究指出，與未接受糖尿病教育的糖尿病患者相比，接受教育的糖尿病患者視網膜病變、足病和糖尿病腎病的篩查率明顯提高［30］。因此，對糖尿病前期人群進行并發癥篩查應納入社區糖尿病管理的環節中。

社區是糖尿病科普宣傳教育的主要場所，但本研究發現，與2型糖尿病患者相比，糖尿病前期人群科普宣傳教育率明顯降低。一項基層調查中指出，了解糖尿病及其危害的糖尿病前期人群比例不足40%［31］。國外研究指出，僅14%的糖尿病前期患者接受糖尿病相關知識，知曉糖尿病［32］。而糖尿病人群中糖尿病知識獲得率為68.1%［3］。糖尿病前期人群科普宣傳教育率低的主要原因為糖尿病前期患者對疾病重視程度不足，接受科普宣傳教育的依從性差，自我管理能力低。一項社區研究指出，糖尿病前期人群中，糖尿病相關知識獲得率與自我管理能力呈正相關［15］。糖尿病前期患者科普宣傳教育率不足具有嚴重危害性。科普宣傳教育的缺失，使糖尿病前期人群不能了解自我管理在預防糖尿病發生中的重要性，進而加速糖尿病轉化，增加并發癥發生風險，增加醫療費用［18］。而對糖尿病前期人群進行教育可實現健康關口前移，是最安全、具有成本效益的措施［17］。因此，在社區糖尿病管理工作中，需加強糖尿病前期人群的科普宣傳教育。

本研究選取上海市5個社區衛生服務中心就診的人群，不能完全代表總體社區人群2型糖尿病及糖尿病前期的管理現狀，但社區2型糖尿病及糖尿病前期人群數量充足，并于同一時間段連續納入研究對象，減少了選擇偏倚。

總之，雖然在社區糖尿病管理工作中2型糖尿病管理占主導地位，但糖尿病前期人群的糖尿病藥物治療率、生活方式干預率、并發癥篩查率、科普宣傳教育率低，需要引起重視。加強糖尿病前期人群的管理，是減少2型糖尿病發病率的重要措施。

作者貢獻：李連喜進行文章的構思與設計；劉云、李連喜進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；管麗華、邢媛、彭巖、周婉瀅、薛慧娟進行數據收集；王俊薇、管麗華、邢媛、彭巖、周婉瀅、薛慧娟進行數據整理；王俊薇、李連喜進行統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文的修訂。

本文無利益沖突。