基于平衡計分卡的公立醫院績效管理

常靜麗

【關鍵詞】 平衡計分卡; 公立醫院; 績效管理

【中圖分類號】 F230? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）16-0044-08

一、引言

公立醫院是我國醫療衛生體系的主導力量，肩負著為廣大人民群眾提供醫療衛生服務以及教學、科研等重要使命。歷史沿革下，公立醫院在醫療市場長期處于壟斷地位，雖然集中了最全面、最優質的醫療資源，但由于管理體制僵化、運行效率低下等問題，一定程度上阻礙了公立醫院的發展。隨著新醫改的深入推進，“以藥養醫”的運營模式被打破，醫療服務費用、醫保封頂費用被嚴格把控，加之外資醫院、民營醫院不斷興起，患者有了更多選擇機會，公立醫院生存和發展壓力與日俱增[1]。各公立醫院為了改善自身處境，突破發展瓶頸，紛紛從醫院內部入手，采取措施改革績效管理，但改革的方向多是以如何提升經濟效益為主，用財務指標衡量醫院的發展狀況，這在改革初期確實起到了推動公立醫院快速發展的作用，而對于當前全面開放的醫療環境，顯然已不能滿足公立醫院的發展要求[2]。一方面財務指標反映的僅是公立醫院過去一個階段的經營發展狀況，在時間上具有滯后性，體現的是公立醫院的運營結果及獲利水平，與長遠的戰略目標相關性不大，不利于公立醫院可持續發展;另一方面單純追求經濟效益，使得公立醫院逐利性不斷增強，違背了公立醫院彰顯公益性、承擔社會責任的初衷，人民群眾“看病難、看病貴”的問題沒有從根本上得到解決[3]。

財政部印發的《管理會計基本指引》（財會〔2016〕10號）和（財會〔2017〕24號）中，不僅明確指出平衡計分卡是單位績效管理領域應用的管理會計工具重要方法之一，而且還對平衡計分卡在績效管理中應用的原則、方法、實施步驟等做了詳細說明，為各單位加快推進平衡計分卡績效管理提供了綱領性指引[4]。目前，基于平衡計分卡的績效管理已在發達國家醫療機構得到廣泛應用并取得了顯著成效，但在我國公立醫院績效管理中的應用還處于初級階段，尚未建立起科學、完善的平衡計分卡績效管理體系，因此有必要探討基于平衡計分卡的公立醫院績效管理。

二、平衡計分卡概述

（一）平衡計分卡的概念

20世紀90年代，Robert S. Kaplan和David P. Norton在對“未來組織績效衡量方法”項目的研究中，提出了利用平衡計分卡衡量組織績效的觀點[5]。平衡計分卡（Balanced Score Card，BSC）從利益相關者的視角出發，以信息流為媒介，從財務、客戶、內部流程、學習與成長四個維度對組織的戰略績效進行全面衡量與評價管理，突破了傳統以財務指標為主的績效評價模式，保障了組織全面平衡發展，最初主要用于企業的績效管理，之后逐漸擴展運用于政府部門和非營利組織的績效管理、質量控制和戰略管理[6]。平衡計分卡自創立以來，因具有明顯的應用優勢，很快引起業內專家、學者和企業界人士的廣泛關注，并迅速風靡全球，對推廣應用平衡計分卡、完善績效管理體系起到了很好的推動作用。但平衡計分卡也存在不足之處，如對使用者要求較高、需要有完善的信息系統支撐、實施工作量大和成本高、指標篩選和權重確定難度大、部分非財務指標量化困難等[7]。

（二）平衡計分卡的框架結構

績效管理須始終以組織的總體戰略為綱，把績效管理變成戰略目標執行過程，按照平衡計分卡的財務、客戶、內部流程、學習與成長四個維度對組織不同階段的戰略目標逐層分解，轉化為具體的行動方案，各項活動的開展緊緊圍繞戰略目標這一主線，通過設置相應的績效指標和確定指標權重系數，從而構建基于平衡計分卡的績效管理體系，全面、綜合考量組織的運營管理狀況[8]。財務維度表達了組織希望達到的財務目標，是組織績效管理的起點和落腳點，反映組織的戰略執行情況;客戶維度表達了組織的客戶價值主張，只有滿足客戶需求，把特定的價值帶給客戶，才能提升客戶粘性和忠誠度，擴大市場占有份額，為組織創造更多利潤，確保財務目標的實現;內部流程維度體現了組織創造和建立差異化核心競爭力的能力，只有構建適合組織自身發展、運行高效的業務流程體系，才能提高工作效率，降低成本，使組織在激烈的市場競爭中脫穎而出;學習與成長維度體現了組織對員工成長關心、關注程度，通過給員工營造濃郁的學習氛圍，創造培訓學習的機會，提高員工的專業技術、業務能力和職業素養，實現員工個人價值，為組織做出更大貢獻，同時也拉動了組織整體實力和競爭力的提升[9]。平衡計分卡的四個維度并非相互獨立，而是相互驅動、相互支撐、緊密相連的邏輯因果關系，自上而下層層分解的業績指標展現了組織動態管理的戰略表達軌跡，決定了組織戰略目標能否順利實現[10]。平衡計分卡的框架結構如圖1所示。

三、R醫院傳統績效管理存在的問題

（一）R醫院發展概況

R醫院1909年始建于河北保定，1959年重建于天津，1968年遷至河北石家莊，是集醫療、教學、科研、預防、保健、康復、急救為一體的大型綜合性三甲醫院。建院一百多年來，無論是整體建設規模、技術人員隊伍、醫療科研水平、儀器設備，還是醫院管理、服務質量、醫德醫風建設等都有了長足的發展，并先后與國內多家省級醫院、日本長野縣佐久綜合醫院、日本松本齒科大學醫院、美國依阿華大學醫院以及英國、澳大利亞等國家的醫療機構建立了技術合作、學術交流和友好往來關系。近年來，隨著區域醫療機構的增加以及新醫改分級診療政策、藥品零加成政策的實施，R醫院面臨著較大的發展壓力。俗話說：逆水行舟不進則退，進行改革以適應新的環境變化已成必然。宏觀的外圍環境不是某一醫院憑一己之力所能改變的，只有從自身出發加強內部管理，使用科學的績效管理工具改變傳統以經濟指標為主的績效考評辦法，把“科技興醫”“科技興院”發展戰略融入績效管理，在充分分析醫院內部優勢、劣勢以及外部機會、威脅的基礎上，按照平衡計分卡的要求和實施步驟，夯實績效評價過程，持續改進以提高績效管理實效。

（二）R醫院傳統績效管理存在的問題

R醫院傳統績效管理采用的是財務收支結余績效管理模式，過分看重經濟的杠桿作用，以此來調動員工的工作積極性，改善經營狀況。這種績效管理模式管理幅度較窄，容易誘導員工產生錯誤認識，導致實際工作中開大處方、重復檢查、重復化驗等過度醫療行為，違背了公立醫院彰顯公益性和體現社會責任的初衷，也損害了患者的切身利益，弱化了一切為了患者、為了患者一切的服務理念，影響醫院管理水平的持續提升。通過對R醫院部分員工進行關于績效管理的面對面訪談和問卷調查，并匯總分析調查資料，發現該醫院的績效管理主要存在以下方面的問題：

1.缺乏醫院戰略導向

R醫院實行的績效考核主要是對財務歷史數據的核算和匯總，按照收支結余情況指導績效分配，所以多數部門和員工都不清楚績效考核與醫院發展之間的關系，當然也不會將自身的工作與醫院發展有機結合，這主要是因為醫院的發展定位不清，戰略目標不明。戰略目標是根據使命、愿景制定的，不同的發展階段有不一樣的使命和愿景，也會制定出不一樣的戰略目標。雖然R醫院也有明確的使命和愿景目標，但在績效管理中沒有將戰略目標融入其中，績效指標的設計只是參考衛健委和兄弟單位的標準，和醫院自身發展實際結合不夠緊密，與績效管理重業績、重貢獻、重新技術開發應用，向高素質優秀人才、關鍵崗位、重要科室傾斜的目標背道而馳，失去了績效評價的意義。員工的個人績效目標、價值觀與醫院的戰略目標、價值觀不統一，使得員工在工作中容易產生倦怠和迷茫，不僅不利于員工成長進步，也阻礙了醫院向更高層次發展。

2.缺乏戰略績效管理機制

一是缺乏全面績效管理機制，R醫院的績效管理僅停留在員工層面的績效考核，缺乏醫院、科室、員工一體化的績效管理體系，而且績效評價缺乏統一的標準和規范的操作程序，最終導致科室、部門各自為政，為了追求自身利益最大化，忽視甚至損害其他科室、部門以及醫院的整體利益，管理比較混亂。二是缺乏人才培養機制，R醫院是按照招聘→培訓→上崗的模式對人才進行管理，新入職員工經過簡單培訓后直接上崗，往往很難適應新的環境、新的崗位，造成人力資源浪費。三是缺乏績效管理方案調整機制，績效管理是一個動態循環、不斷調整的過程，績效的計劃制定、執行、評價、反饋、結果應用、計劃調整形成一個完整的閉環結構，隨著戰略目標的變化，績效管理方案也應做出相應調整，而R醫院的績效管理方案卻鮮有調整，績效管理方案沒有形成動態、循環的閉環結構。四是缺乏績效執行的監控輔導機制，一方面缺乏績效管理的相關知識培訓，導致員工績效管理知識匱乏，不清楚提升自身績效的努力方向，處理、解決工作中遇到問題也較為隨意;另一面缺乏溝通和反饋，績效評價指標體系的構建缺少員工參與，績效評價結果缺乏公開、透明，對考核過程發現的問題也未進行有效的溝通和反饋，更談不上督促、指導相關人員針對問題及時整改。

3.績效指標設計不合理

一是考核指標體系臃腫，違背了指標設計少而精的原則，關鍵性指標不突出，以臨床科室為例，由于其涵蓋內、外、婦、兒、老年、中醫等多個科室，各個科室的績效指標設計存在很大差異，不同的考核小組考核的側重點不同，對同一科室的考核指標設計也不相同，績效指標越多，考核投入的成本也越高，而且越容易沖淡考核的實效性。二是績效指標來源缺乏科學依據，管理人員主要是根據國家衛健委和河北省的相關文件，然后結合自身工作經驗設計績效指標，缺乏調研，較為主觀，隨意性大，設計的績效指標很難得到員工認同，削弱了員工履行績效管理規范的積極性。三是考核指標設計缺乏整體考慮，以經濟效益為主的指標設計，僅僅考慮了醫院或者員工的眼前利益，而忽視了政府和患者的利益，無法體現公立醫院公益性屬性和以患者為中心的服務理念。四是考核指標體系混亂，缺乏統一的指導思想，相同項目的考核指標在相似科室存在很大差異，相似科室的考核項目也有所不同，容易導致科室之間產生矛盾，造成負面影響，非但沒有發揮出績效管理應有的作用，而且還增加了績效管理難度。

4.缺乏對考核結果的深入分析

一是R醫院績效考核的目的是為績效工資分配、年終獎金發放、評優評先、職稱晉升、職務升遷提供依據，而這恰恰忽視了績效考核最重要的一個方面，績效的持續改進，導致監管人員只關注各科室是否完成了績效任務，而沒有對各科室績效考核結果展開進一步的深入分析與思考，對各科室存在的問題未提出建設性的改進意見或者即使提出了改進意見，也缺乏后續跟進，督促指導相關人員及時整改。同時也使得員工把神圣的醫療工作當成了任務，只要完成績效任務就可以享受規定的待遇，工作質量優劣、效率高低、患者和同事以及醫院是否滿意考慮甚少。二是員工的培訓、潛能開發與績效考核結果關聯不夠緊密，通過分析考核結果能夠發現員工的不足和工作中存在的問題，可以采取針對性的培訓，幫助員工改變工作作風、規范言行舉止、提高業務技能和職業素養，而R醫院的員工培訓、潛能開發與績效考核屬于兩張皮，無法通過員工培訓、潛能開發促進績效改進提高。

四、構建基于平衡計分卡的績效評價體系

（一）確定R醫院戰略目標

公立醫院的使命和責任是為廣大人民群眾提供公共醫療服務，滿足患者就醫需求，追求社會效益最大，這也是國家的醫改方向和政策要求。近年來，R醫院始終堅持以患者為中心，以救死扶傷、優質服務為宗旨，以創造最佳社會效益為最高準則，以良好的醫德和高超的醫術為患者奉獻愛心，向著河北省龍頭醫院的目標努力奮進。績效管理是醫院發展戰略實施的載體，績效評價是提升醫院管理的有效手段。績效評價的主要目標是建立健全醫院內部績效評價機制，完善對科室的績效評價，注重過程管理，推動醫務人員改善醫療服務，改進服務質量，規范服務行為，提高管理效率，促進醫院學科建設，保障醫院良性運行和可持續發展。績效評價的基本原則為明確導向、強化責任，通過加強和完善內部績效評價，提升服務能力和質量，推動各項工作按時、高效、優質完成;重點評價、綜合考核，建立綜合的績效評價體系，突出重點、明確評價標準、規范評價程序、實施綜合績效考核評價;激勵約束、注重實效，績效評價結果與獎勵性績效工資掛鉤，獎懲并舉、獎優罰劣、拉開差距，做到持續改進、持續提高。

（二）構建績效評價指標體系

根據績效評價相關研究文獻，參考《醫院管理評價指南》《河北省三級綜合醫院評審標準實施細則》《河北省三級公立醫院績效考核評價標準實施細則》《R醫院學科建設三年規劃》中的績效指標，按照獎勵性績效工資分配方案，篩選主要反映醫療服務和管理過程的指標，突出目標管理和全面質量管理，注重考核工作量、工作效率、服務質量、行為規范、患者滿意度等方面內容。采取全面考核與重點突出相結合、定量與定性相結合、動態考核與持續改進相結合的原則，按月、季、年定期進行綜合績效考核與評價。我國關于平衡計分卡在公立醫院績效管理中應用的研究文獻并不多，僅有的研究也是集中在醫院層面、臨床科室以及職能部門的平衡計分卡構建方面，而關于醫技科室的平衡計分卡構建研究文獻更是鳳毛麟角，加之文章篇幅的限制，下文主要以R醫院醫技科室為例，探討平衡計分卡的構建。

1.醫技科室指標庫的建立

在醫院整體戰略目標框架下，醫技科室需根據醫院年度重點工作及計劃、科主任簽署的目標責任書以及自身的職能定位、業務屬性和特點確定符合科室發展的戰略目標，并按照平衡計分卡的標準和要求分解為可量化、可操作的績效評價指標，同時結合文獻研究和政策文件中篩選出的醫技科室績效評價指標，共同構成R醫院醫技科室績效評價指標庫。然后采用關鍵指標法（KPI）讓專家進行指標選取，分別確定院部必考指標、科室管理指標和崗位評價指標[11]。本文選取的專家團隊為R醫院的書記、院長、副院長、科室主任等，共計20人，從事醫院工作均在十年以上，且具有豐富的醫院管理經驗和臨床實踐經驗。經過專家團隊的反復研討，最終確定醫技科室的績效評價指標和相應考核部門，其中一級指標4個，二級指標10個，三級指標17個。醫技科室績效評價指標見表1。

2.確定各級指標權重

績效評價指標權重的確定方法有強制評分法、熵權法、層次分析法（AHP）等[12]，由于AHP法能夠將復雜的決策問題分解為相對簡單的多個目標或層次，實現了將人的定性判斷以定量的形式準確表達和處理，從而使問題得到解決，而且AHP法的應用不需要大量的定量數據，只要理清目標問題所包含的因素及其相互關系就可以進行多目標決策分析[13]。醫技科室績效評價指標權重確定正屬于多準則、多目標的復雜問題決策分析，因此適合應用AHP法確定各級指標權重。

（1）計算一級指標權重系數及CR值

讓20名專家對醫技科室績效評價一級指標進行兩兩比較，構造一級指標判斷矩陣，并采用1—9標度法對指標重要性進行賦值，其中1表示兩個評價指標比較重要性一致，3表示前一個評價指標比后一個評價指標稍微重要，5表示前一個評價指標比后一個評價指標明顯重要，7表示前一個評價指標比后一個評價指標強烈重要，9表示前一個評價指標比后一個評價指標極端重要，2、4、6、8介于以上相鄰比較之間的中值[14]。然后將20名專家對一級指標兩兩比較評分結果進行統計，計算一級指標中各指標的權重系數。為了避免評價指標比較后出現偏差，需要進行一致性檢驗，當一致性比例CR<0.1時，表示比較結果可以接受，否則需要重新構建一級指標判斷矩陣。

以專家1為例，構建一級指標判斷矩陣，并計算指標權重，然后對判斷矩陣進行一致性檢驗：CR=0.0592<0.1，說明構建的判斷矩陣有效，不需要調整。專家1構建的一級指標判斷矩陣、權重及CR值結果見表2。20名專家確定的一級指標權重系數及CR值統計結果見表3。

（2）計算二級指標、三級指標的權重系數及CR值

二級指標、三級指標的權重系數及CR值的計算過程同一級指標，最后將一級指標、二級指標、三級指標的權重系數及CR值進行匯總，形成基于平衡計分卡的醫技科室績效評價指標體系，其中組合權重為一、二、三級指標相對應的權重系數相乘。基于平衡計分卡的績效評價指標體系見表4。

3.績效評價標準和目標值

績效評價以標準化管理為方向和基礎，評價標準是衡量業績優劣的基準和尺度。目標值的制定主要參考等級醫院評審標準、河北省三級公立醫院績效考核評價標準、醫療服務能力標準、醫療質量安全標準和R醫院學科三年規劃目標。為了考核方便，設每個三級指標的虛擬標準分為10分，三級指標虛擬得分×對應權重÷10=該三級指標實際得分，醫技科室績效評價總分等于所有三級指標實際得分之和[15]。績效評價指標體系評分標準見表5。

五、基于平衡計分卡的績效管理實施成效與不足

（一）基于平衡計分卡的績效管理實施成效

R醫院自2018年實施平衡計分卡績效管理以來，績效管理水平得到顯著提升。一是工作效率、服務質量、科研水平提升效果明顯，平均住院日2017年11.41天，2020年9.30天，下降18.49%;三四級手術占比2017年70.00%，2020年76.30%，增長9.00%;出院患者微創手術占比2017年16.17%，2020年20.85%，增長28.94%;I類切口手術部位感染率2017年0.08%，2020年0.05%，下降37.50%;輔助用藥收入占比2017年13.50%，2020年0.00%，下降100%;抗菌藥物使用強度2017年46.64DDDS，2020年37.39DDDS，下降19.83%;發表學術論文2017年482篇，2020年540篇，增長12.03%;開展新技術新項目2017年90項，2020年162項，增長80.00%;出院患者滿意度2017年94.29%，2020年99.70%，增長5.74%。二是成本得到有效控制，經營狀況得到有效改善，財務管理向科學化、規范化方向發展，醫療總收入2017年19.06億元，2020年受疫情影響仍完成21.32億元，增長11.86%;資產負債率2017年34.28%，2020年26.99%，下降21.27%;萬元收入能耗支出2017年0.05噸標煤/萬元，2020年0.04噸標煤/萬元，下降20.00%。三是實現了從績效考核向全面績效管理轉變，通過把績效管理貫穿于醫療活動的全過程，能夠及時發現并有效解決工作中存在的各種問題，實現了績效持續改進，促進了員工、科室以及醫院績效提高。四是形成了以績效為導向的醫院管理文化，增強了團隊凝聚力，通過讓員工參與績效管理的全過程，把績效管理融入員工的日常工作，激發了員工工作熱情和創造性，增強了主人翁責任感。五是規范了員工服務行為，促進了醫院行風建設，通過績效管理改變了員工組織行為，服務態度、言行舉止得到很大改觀，主動、積極地為患者提供服務，提高了患者滿意度。

（二）基于平衡計分卡的績效管理存在不足

除了平衡計分卡本身固有的應用實施難度大和成本高、指標篩選和權重確定難度大等不足外，醫院自身發展水平也對平衡計分卡的應用造成較大影響。一是患者管理流程滯后，缺乏對患者身體、心理、情緒等綜合性管理，雖然R醫院也在有意培育全方位的患者管理流程，但受制于人力資源的限制，使得患者管理流程尚未產生實質性的成效，阻礙了內部流程效率的全面改進提高。二是各種關于醫院的負面新聞報道，影響了人民群眾對醫療機構的信任，醫院的社會聲譽普遍不高，雖然R醫院的醫療技術在省級醫院中名列前茅，但由于戰略性品牌意識不強，缺乏社會聲譽與品牌的培育和宣傳，社會影響力相對較弱，一定程度上造成患者流失，經濟收益增長緩慢。三是R醫院特色專科建設乏力，在高端優秀人才、大型先進醫療設備的支持上缺乏持續性，影響醫院特色專科建設效率和長期競爭優勢，對患者吸引力不足，無法起到帶動醫院整體發展的作用。

六、結語

公立醫院屬于事業單位，運營管理方式較為單一，對市場環境的適應能力較弱。在新醫改背景下，公立醫院綜合改革進入攻堅階段，只有嚴格按照新醫改的要求改變以往粗放型的績效管理模式，構建基于平衡計分卡的績效管理體系，將醫院的戰略目標、績效管理、預算管理、運營管理、薪酬管理等融為一體，形成一個完整的價值鏈閉環管理結構，才能真正發揮績效管理的激勵與導向作用，促進公立醫院可持續發展。但平衡計分卡在我國公立醫院績效管理中的應用研究尚處于起步階段，引入者不能盲目地采取拿來主義，必須要審視醫院的現狀和需求，根據醫院發展實際，探索適合本醫院的平衡計分卡構建模式。R醫院作為公立三甲醫院，在貫徹落實新醫改政策的過程中起到了模范帶頭作用，通過構建醫院層面、科室層面以及員工層面的平衡計分卡績效管理評價體系，大幅提升了醫院整體的績效管理水平，為其他公立三甲醫院有效開展績效管理工作起到了拋磚引玉的作用。

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