醫養結合服務的國際經驗與啟示

摘要：為積極應對老齡化帶來的養老難題，我國不斷探索醫養結合的養老模式，但目前存在管理機制和服務內容上的問題。為此，通過介紹美國實施的PACE模式和德國推行長期照護保險制度，發現國外在在醫養結合服務上實現了多層次、多方位的資源整合，提供全方位的養老服務。特別是注重法律制度的保障，實現多渠道籌資，重視個人養老需求，設立科學的評估體系和準入制度，擁有高質量的醫護團隊。由此帶給我國的啟示：一是健全法律制度，二是拓寬籌資渠道，三是以老年人需求為導向，四是科學設立評估體系和準入制度，五是培養質量和數量雙保障的專業人員。

關鍵詞：醫養結合;PACE模式;長期照護保險制度

中圖分類號：D669.6;R197.1文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2021）11-0134-03

人口老齡化對世界而言是一個新的社會問題，各國對養老服務進行積極的探索和改革。我國60歲及以上的人口為25388萬人，占總人口18.1%，65歲以上老年人口為17603萬人，占總人口12.6%[1]，加之家庭結構變化，高齡、空巢、留守、失智、失能等老年群體日益增加，人口老齡化問題越來越嚴重，養老面臨巨大的挑戰。黨的十九屆五中全會明確提出“實施積極應對人口老齡化的國家戰略”，深入推進醫養康養結合的養老服務體系。開展醫養結合服務是應對養老復雜形勢的關鍵，也是積極應對人口老齡化的重要舉措。我國醫養結合服務目前處于起步階段，國外發達國家采取了不同的措施對養老與醫療資源進行整合，建立了完善的養老制度。本文在研究我國醫養結合服務存在問題的基礎上，主要分析美國和德國醫養結合服務的主要做法及經驗啟示。

一、當前我國醫養結合服務存在的問題

（一）管理機制中存在的問題

一是法律不健全，醫養銜接不足。我國醫養結合服務起步晚發展快，處于起步階段，目前尚缺少法律的支持和保障。我國對于養老與醫療服務的開展目前主要以部門規章、政策文件為主[2]，存在醫養分離、銜接不到位等問題，沒有發揮醫養結合的作用。一方面醫院設立養老機構，存在重醫輕養;另一方面，養老機構引入醫療，出現重養輕醫，醫養銜接不足，醫養結合的效力沒有得到充分發揮。

二是多頭管理，籌資渠道單一。我國醫養結合服務涉及多個部門，存在部分職能交叉重疊的問題。養老機構歸民政部門管理，社區居家養老服務由老齡辦組織實施，醫療衛生服務機構歸衛生部門認定和管理，醫保報銷由社保部門管理[3]，既存在政出多門、多頭管理的現象，也有著管理空缺、管理不到位的問題，不利于對醫養結合進行監督管理。我國尚未建立和推廣長期護理保險，醫養結合服務資金主要依靠政府的財政支持，籌資渠道單一。

三是評估體系尚不完善，信息共享平臺未建立。我國關于老年人的健康評估體系還不夠完善，無法對老年人進行科學評估，劃分等級進行護理，導致大量患慢性病的老人占據醫療資源，造成一定程度的浪費。同時，老年人健康管理信息不到位，沒有充分發揮互聯網、大數據、人工智能等在養老方面的功能，無法準確、及時、全面地掌握老年人的健康狀況。我國未形成統一的醫養結合服務信息庫，老年人的養老基本信息和醫療健康信息在醫療、養老機構、社區、家庭等領域不能進行有效對接[4]。

（二）服務內容上存在的問題

一是服務供需失衡，逆向選擇嚴重。截至2019年底，全國共有各類養老機構和設施20.4萬個，養老床位合計775.0萬張[5]。雖然養老服務的相關機構、設備逐年增加，但面對我國目前失能患病老年人口多、需求巨大的現狀，仍然存在養老床位不足的問題，供需失衡。養老機構為了持續運轉，更愿意接受生活自理的老年人，存在逆向選擇的傾向，失能、半失能老人受到排擠。

二是服務人員數量不足，質量不高。醫養結合快速推進和發展的前提之一是需要足夠數量和質量的服務人員支持。我國醫療、護理以及康復方面的專業人才嚴重不足，高校未設立相關專業，沒有統一的培養方案，人員的素質參差不齊，儲備不足。

二、國外醫養結合服務的實踐與經驗

（一）美國實施的PACE模式

1.PACE模式的發展歷程

PACE（即Program of All-inclusive Care for the Elderly，中文譯為“長者護理全包計劃”）模式是以社區為基礎，主要為55歲及以上的老年人提供全面的醫療、日常護理和社會支持的養老服務項目。PACE至今有40多年的發展歷史，根據PACE的發展特點可劃分為三個階段，雛形階段（1973年—1989年）、實施初級階段（1990年—1997年）和完善擴展階段（1998年至今）。

一是雛形階段。PACE起源于1973年舊金山華人社區的On-Lok養老服務中心。為解決文化差異和資金不足的矛盾，不能自理的老年人既不愿意去養老機構又迫切需要長期護理[6]，在政府的支持和引導下建立了社區成人日間護理中心On-Lok。1978年完成服務內容的擴展，包括老年護理院提供的醫療服務和社會支持性服務，到1986年允許小范圍的推廣。

二是實施初級階段。在On-Lok的基礎上，基于醫療救助和醫療保險提供的資金支持，1990年開始實施PACE模式。1997年提出醫療保險和醫療救助為PACE的開展提供長期資金支持，PACE的資金得到充分保障。

三是完善擴展階段。2015年美國國會將PACE寫入法律，PACE得到法律的支持和保障，到2017年美國已有32個州實施PACE項目，服務人數約3.8萬[6]。

2.PACE模式的主要內容

PACE模式的服務對象與內容。一方面，服務對象是生活在項目所在區域內的55歲及以上的老年人，另一方面，需要通過國家醫療補助機構的認證屬于補助范圍內的老年人。老年人可自愿選擇加入，加入后具有一定的強制性，只能接受PACE提供的相關服務。PACE主要提供全面的醫療服務、日常護理和社會支持服務。PACE的服務內容不僅僅局限于醫療服務和養老服務的簡單相加，服務內容具有綜合性，PACE注重對老年人身體健康的預防，以減少老年人發病的風險。

PACE模式的籌資渠道和監督管理。醫療保險和醫療救助是美國主要的醫療保障措施。在PACE模式中，90%的參與者具有醫療保險和醫療救助雙重資格[7]。醫療保險主要是為65歲以上的老年人或者以下患有特殊疾病的老年人提供醫療服務，按人頭支付費用;醫療救助的主要服務對象是低收入人群，由聯邦政府和州政府共同出資。PACE的服務質量受到醫療保險和醫療救助機構以及州政府的管理和監督，發揮家庭和老年人的評價功能，充分保證服務的質量和水平。

強有力的多學科團隊。PACE由醫生、護士、護理師、心理咨詢師、社會工作者等多方面的人員組成跨領域、多學科的服務團隊，滿足老年人多樣化、復雜化的需求，對老年人進行全面、科學的評估，制定具有針對性的治療護理計劃，為提高老年人的生活質量服務。PACE的醫療團隊對老年人進行動態的管理，根據老年人的具體情況更新治療計劃和方案，治療的針對性強。

（二）德國推行長期照護保險制度

1.長期照護保險制度產生的背景

長期照護保險制度的產生，一方面源于德國老年人口逐漸增多，家庭結構變化，家庭養老功能弱化，老年人口對長期照護的需求增加。另一方面是社會保障支出大，國家財政壓力大，負擔重。基于以上兩方面的原因，德國建立了長期照護保險制度，以滿足國民的需求。德國的長期照護保險制度重視法律的作用。首先進行立法，1994年出臺《長期照護保險法》，長期照護保險制度的落實得到法律的支持和保障。該法律于1995年正式實施，為長期照護保險制度的順利推行做足準備，減少制度實施過程中不必要的矛盾。

2.長期照護保險制度的主要內容

一是保險關系和保險對象評定。保險人是疾病健康保險人下建立的新機構，主要負責收取保險費用，并提供保險給付義務[8]。被保險人是投保的全體公民，投保人的收入影響投保的方式，收入低于國家所設定標準的公民參加法定的長期照護保險，高于標準的公民投私人長期照護保險，實行公私合營的模式。長期照護保險的對象沒有年齡的限定，護理等級是根據影響日常生活自理能力的嚴重程度來確定，運用評估系統對該領域由于年齡或疾病導致影響自理能力的嚴重程度進行評估，并劃分為五個等級（0～4級）[9]，等級不同提供的服務也不同。

二是動態發展的籌資機制。長期照護保險制度采取現收現付制度，根據國家的發展情況隨時進行調整，是一個動態的管理過程，繳納的費用主要由雇主和雇員承擔，雇主繳納保險費能夠得到一定的補償，保險費用的高低與被保險人的收入相關，一定條件的高收入水平人群可以選擇私立的照護保險，其余的強制性參加社會保險。長期照護保險的范圍較廣，包括配偶和子女，有子女的保險費率低于無子女的。

三是服務形式及內容。德國主要提供居家照護和機構照護，申請者可以自由選擇，但以居家照護為主，居家照護具有便利、實惠、針對性強等特點，機構照護的對象更多集中于具有強烈照護需求以及家庭照護無法滿足的人。居家照護或機構照護不能滿足需求，需求者有權請求全機構式照護服務，服務內容包括基本照護、醫療照護與社會照護[10]。長期照護保險提供多樣化的服務形式，需求者根據自身情況進行選擇，既避免了資源浪費，也滿足了需求者多樣化的照護需求。

（三）國外醫養結合服務的經驗

國外的醫養結合服務實現了多層次、多方位的整合，提供全方位的養老服務。如上述美國和德國的醫養結合服務取得了顯著的成效。其經驗主要是，國外的醫養結合服務注重法律制度的保障，實現多渠道籌資，重視個人養老需求，設立科學的評估體系和準入制度，提高專業人員素質，培養足夠數量和質量的醫護團隊。

三、國外醫養結合服務的啟示

（一）健全法律制度

國家和各級地方政府應根據實際情況建立相關法律制度保障醫養結合服務的實施，既包括宏觀層面的國家理念設計，也包括微觀層面的實施細節，使醫養結合服務得到充分的法律保障。西方發達國家實施醫養結合服務首先建立完善的法律法規保障制度的順利進行。德國于1994年立法通過《長期照護保險法》，為長期照護保險制度的順利推進奠定法律基礎。美國不僅聯邦政府出臺相關的法律法規，而且各州根據自身情況制定相關的政策。

（二）拓寬籌資渠道

可持續的籌資機制是醫養結合提供服務的保障，我國要加快推進和實施老年長期照護保險。長效的籌資機制，是醫養結合服務持續性的關鍵一環。美國主要通過醫療保險和醫療救助籌資。德國的長期照護保險制度采取動態發展的籌資機制，現收現付制度既緩解財政壓力，又實現收支平衡。

（三）以需求為導向

我國應以需求為導向，充分考慮老年人自身的情況，更精準、高效地提供醫養結合服務，實現資源的合理分配，避免出現因供需不平衡而導致資源閑置和資源不足的現象。美國PACE模式的提出一部分是為了滿足老年人不愿意去護理院的需求。德國的長期照護保險保證公民自由選擇的權力，醫養結合服務公私合營，以居家照護為基礎呈現出層次性，滿足多樣化的照護需求。

（四）科學設立評估體系和準入制度

我國應加快推進大數據和互聯網等技術在醫養結合服務方面的運用，建立科學的評估體系和準入制度。美國的PACE模式服務對象需要通過國家醫療補助機構的認證，且通過多學科的醫療團隊對其進行評估，制定個人服務計劃。德國的長期照護保險設立了嚴格的評估體系，將服對象分為0～4五個等級，每個等級對應不同的護理服務。

（五）培養質量和數量雙保障的專業人員

我國既要注重專業人才數量上的擴充，開設相關專業，培養專業人員;也要在人員素質上加大培訓力度，設立嚴格的考核標準，提升人員的綜合素質，滿足我國開展醫養結合服務的人員需求。美國組建強有力的多學科團隊，滿足老年人的多樣化、復雜化的需求。德國不僅開設專業的護理學校培訓和儲備人員，還提供人員培訓保證人員的服務水平，為德國養老服務奠定人力基礎。這些都值得我們借鑒。

參考文獻：

[1] 新華網.國家統計局發布2019年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].（2019-02-29）.http：//www.xinhuanet.com/finance/2020-02/28/c_1125637788.htm.

[2] 佘瑞芳，謝宇，劉澤文，等.我國醫養結合服務發展現狀分析與政策建議[J].中國醫院管理，2016（7）.

[3] 黃佳豪.關于“醫養融合”養老模式的幾點思考[J].國際社會科學雜志（中文版），2014（1）.

[4] 崔樹義，楊素雯.健康中國視域下的“醫養結合”問題研究[J].東岳論叢，2019（6）.

[5] 中華人民共和國民政部官網.民政部發布2019年民政事業發展統計公報[EB/OL].（2020-09-08）.http：//www.mca.gov.cn/.

[6] National PACE Association.The Value of PACE[EB/OL].（2016-12-18）.http：//www.npaonline.org/policy-advocacy/value-pace.

[7] 夏艷玲，鐘雨珊.美國PACE整合型照護模式的特征及借鑒[J].衛生經濟研究，2019（4）.

[8] LAMPERT，ALTHAMMER.Lehrbuch der Sozialpolitik[M].Berlin：Springer，2004.

[9] 盧求.德國長期照護體制與機構式護理養老設施的經驗與啟示[J].建筑學報，2017（10）.

[10] 楊成洲，余璇.德國長期照護保險制度：緣起、規劃、成效與反思[J].中國衛生政策研究，2015（7）.

作者簡介：張靜（1995—），女，漢族，貴州畢節人，單位為貴州財經大學，研究方向為農村老年人養老保障。

（責任編輯：馬雙）