葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料對腹膜透析術后導管出口的短期保護效應研究

呂明花 楊綺璇 李申恒

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院腎內科，廣東 廣州 510280)

腹膜透析是腎臟替代治療的主要方式之一，在亞洲一些國家或地區(qū)甚至成為最主要的腎臟替代治療方式[1-2]。腹膜透析導管是腹膜透析患者的生命通路，由于導管出口端處于游離狀態(tài)，故保護導管出口免受感染侵襲非常重要。國內研究[3-4]提示，腹膜透析導管原位感染是腹膜透析開始3個月內腹膜透析相關性腹膜炎的重要原因之一，而腹膜炎可直接影響到腹膜透析患者的生活質量。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，莫匹羅星在預防出口部位感染和腹膜炎方面不如氯己定，且葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料具可視性，能直接觀察導管出口變化。因此，本研究將探討新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料對腹膜透析新置管術后患者導管出口的短期保護效應。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3-11月在我院腎內科行腹膜透析置管術的成人患者80例，男性51例，女性29例，年齡21～72歲，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。納入標準：慢性腎臟病5期首次行腎臟替代治療并選擇腹膜透析治療模式的患者。排除標準：術后需要持續(xù)應用抗生素控制病情的患者；合并惡性腫瘤的患者；術后導管出口周圍10 cm范圍內存在皮膚破損或潰爛的患者；存在認知功能異常不能配合的患者；術后立即采用腹膜透析機治療的患者；腹膜透析培訓不合格需要他人操作的患者；以及拆線前出現(xiàn)腹膜透析導管功能障礙，影響腹膜透析治療的患者，如導管被大網(wǎng)膜包裹、導管出口腹膜透析液滲漏等。腹膜透析置管術采用直接開放置管或B超引導下穿刺置管，根據(jù)患者和術者的意愿確定，并簽署手術相關知情同意書。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(編號：2016-SBK-001)。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法 觀察組40例患者均采用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料進行導管口換藥；對照組40例患者均采用傳統(tǒng)無菌紗布進行導管口換藥。

1.2.1術后導管出口檢查與換藥方法 檢查方法為“一看二按三擠壓”：(1)觀察隧道口周圍皮膚紅腫情況。(2)按壓隧道口傾聽患者主訴。(3)沿皮下隧道方向由內向外擠壓，必要時留取分泌物作培養(yǎng)。每日護理要求：(1)妥善固定導管，防止牽拉。(2)觀察出口處有無滲血滲液。(3)查看敷料有無松脫或周圍有無過敏。換藥由腹膜透析專科護士進行。觀察組:以導管出口處為中心，使用 0.1 % 安多福消毒液消毒，面積>10 cm× 10 cm，用無菌紗布覆蓋手術切口(或穿刺口)，再用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料覆蓋并固定導管，敷料凝膠墊覆蓋導管出口中心位置后，使用敷料自帶的2條白色膠帶，自固定導管2次。對照組：同樣方法消毒后，用無菌紗布覆蓋手術切口(或穿刺口)和導管出口，3 M透明膠布固定紗布后，使用鼻胃管膠布固定導管。

1.2.2換藥原則 換藥的同時更換敷料，反之亦然。敷料更換按“靜脈治療護理技術操作規(guī)范”[6](原衛(wèi)生部2014-05-01執(zhí)行)中的要求執(zhí)行。更換原則：(1)每日觀察出口處及周圍皮膚，有發(fā)紅、滲液等情況立即更換。(2)詢問患者自我感受或患者自訴感覺不適，有瘙癢和疼痛時及時更換。(3)敷料發(fā)生松脫及完整性受損時立即更換。若葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料出現(xiàn)以下狀況時亦需更換：(1)液體從凝膠墊中漏出。(2)敷料有松動、潮濕或移位。(3)穿刺點被遮蓋或看不清。(4)每7 d需更換敷料。(5)凝膠墊已飽和或膨脹(用手指輕壓凝膠墊一角，放開后凝膠墊未恢復原來的形狀，即凝膠墊已飽和或膨脹)。

1.3置管術后相關培訓與治療模式 兩組置管患者術后均進行腹膜透析技術相關培訓和考核，目的是使患者能夠自行居家腹膜透析治療，培訓時間≥7 d。培訓和治療可同時或分開進行，培訓及相關考核均由腹膜透析專科護士實施，分為理論和操作2部分，考核合格方被許可自行腹膜透析操作，并安排出院計劃。考核前的腹膜透析治療由專科護士操作。開放置管患者術后當天即進行持續(xù)不臥床腹膜透析治療，B超引導下穿刺置管患者由于靠近透析導管末端的滌綸套未進行固定，術后第2天進行腹膜透析相關治療，且為間歇模式，1周內即過渡到持續(xù)不臥床腹膜透析治療模式。

1.4評價指標 (1)導管出口評分：采用《腹膜透析標準操作規(guī)程》中的“出口評分系統(tǒng)” 標準[7]，見表2。導管出口評分在首次換藥和在拆線時各評價1次。出口評分≥4分被認為存在感染，將導致導管口處理時間滯后，但不影響正常拆線。出口評分為腫脹、結痂、發(fā)紅、疼痛、分泌物5種癥狀的評分總和。(2)術后拆線天數(shù)及拆線前換藥次數(shù)：記錄患者術后拆線天數(shù)及拆線前換藥次數(shù)，拆線時換藥1次，不計入拆線前換藥總次數(shù)；術后24～48 h內需換藥1次，計入拆線前換藥總次數(shù)。

表2 導管出口評分系統(tǒng)

2 結果

兩組患者術后拆線天數(shù)、拆線前換藥次數(shù)及導管出口評分比較 兩組術后拆線天數(shù)差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在置管術后首次換藥時導管出口評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但觀察組在術后拆線時的出口評分為(0.87±0.86)分，顯著低于對照組的(1.28±0.79)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；拆線前換藥總次數(shù)(2.63±0.67)次也顯著低于對照組(3.70±0.85)次(P<0.01)。兩組患者均未發(fā)生敷料過敏病例。見表3。

表3 兩組患者導管出口評分、術后拆線天數(shù)及拆線前換藥次數(shù)比較

3 討論

3.1葡萄糖酸氯已定敷料的腹膜透析術后導管出口短期保護效應分析 葡萄糖酸氯己定是一種雙胍類高效、廣譜殺菌劑，能夠改變細胞漿膜通透性而使病原菌凋亡，能夠抑制外來的包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及真菌的37 種微生物，在多種創(chuàng)面感染的治療中取得良好臨床療效[8]。葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料中的凝膠襯墊，含有2%的葡萄糖氯已定，薄膜則可防止外部感染侵襲，提供有效的屏障，包括液體、細菌、病毒和真菌，也能起到保護穿刺部位的作用。研究[9]發(fā)現(xiàn)，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料具有較強的吸收滲液、滲血及汗液的能力，吸收量可達本身體積的 3 倍，而且在吸附液體的狀態(tài)下仍能夠維持其抗菌作用和透明度，能夠減少換藥頻次，且可進行直視，患者和護理人員更容易及時發(fā)現(xiàn)異常情況。用含有葡萄糖酸氯己定的抗菌透明敷料覆蓋穿刺點或導管出口后，其抗菌作用持續(xù)釋放至皮膚及導管下方，起到預防導管相關感染的作用。研究發(fā)現(xiàn)，含葡萄糖酸氯己定的敷料在靜脈穿刺點[10]或血液透析導管出口[11]的臨床應用效果良好。通過對比觀察，本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析置管術后使用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料護理導管出口，能夠降低術后導管出口評分(P<0.05)，顯著減少拆線前換藥次數(shù)(P<0.01)，并且與置管方式、導管類型和術者無關，且使用安全，尚未發(fā)現(xiàn)過敏病例，短期應用效果良好。作為皮膚的抗菌劑，氯已定的耐受性良好[12]。一項前瞻性的三臂對照試驗[13]，比較了葡萄糖酸氯己定浸膏貼劑、莫匹羅星軟膏、常規(guī)生理鹽水預防腹膜透析相關感染的有效性和安全性，進一步證實其主要抗菌成分氯已定在腹膜透析導管出口保護作用的有效性與安全性。

3.2葡萄糖酸氯已定敷料在腹膜透析導管出口中的應用優(yōu)勢 常規(guī)無菌紗布應用在腹膜透析導管術后時，由于無菌紗布不透明，不易觀察到術后導管出口變化。既往研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，無菌紗布換藥導管口，難以達到理想的抗菌效果，且固定不牢，容易在患者活動時紗布發(fā)生皺褶和松脫，難以有效保證出口處的無菌性。葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料在保護腹膜透析導管出口方面有以下優(yōu)勢。(1)葡萄糖酸氯已定本身具有抗菌效果，能夠減少感染引起換藥的可能，從而減少換藥次數(shù)。(2)該類型敷料正確使用可保護導管7 d的時間，在正常情況下，能夠延長換藥時間間隔。研究[16]發(fā)現(xiàn)，不同換藥時間間隔對導管出口的愈合會產生一定的影響，并非換藥頻率越高，出口愈合越好。恰恰相反，頻繁的更換敷料可能造成新生肉芽的再次機械損傷，反而不利于傷口愈合，穿刺點敷料變化時間間隔越長，細菌培養(yǎng)率也越低。(3)葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料本身具有自固定作用，能夠增強導管的抗牽拉能力，進而有效緩沖外力對導管出口的過度牽拉及其他不良刺激，改善導管出口狀況。(4)由于敷料本身透明，固定后肉眼能夠直接觀察到導管出口，更容易發(fā)現(xiàn)異常情況，及時進行有效處理。腹膜透析導管較一般靜脈穿刺管放置時間更久，可數(shù)年至十幾年以上，術后初期的愈合非常關鍵。因此，對于容易出現(xiàn)較多牽拉的腹膜透析導管而言，術后即開始應用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料是一種較好的選擇。

腹膜透析導管出口的護理伴隨腹膜透析治療的全過程，腹膜透析患者出現(xiàn)導管出口損傷或感染幾乎都與出口護理不當相關。越來越多的新型敷料在腹膜透析導管出口中使用，如愛康膚銀敷料、美皮康敷料等，臨床效果良好。而3M敷料在減少腹膜透析導管出口感染、縮短護理時間及減少換藥次數(shù)方面也優(yōu)于無菌紗布[17]。良好的無菌敷料技術仍是保持導管出口清潔和干燥，防止外部污染和創(chuàng)傷的基礎。本研究觀察敷料與殺菌劑相結合的新型敷料在腹膜透析術后導管出口處的應用效果，發(fā)現(xiàn)其在術后拆線前保護導管出口的短期效果顯著。護理好腹膜透析導管出口，需要從置管術實施后就啟動導管出口保護方案，以維持導管的無感染生存。

綜上所述，葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料可作為腹膜透析術后導管出口的保護性敷料的短期使用，能夠改善導管出口評分狀況，減少換藥次數(shù)，效果顯著，而其預防腹膜透析導管相關感染的長期效應尚需進一步研究。