基于加速康復外科理念的干預措施在胃腸外科圍術期的應用研究

馬蘇華 ，董曉艷 ，劉路 ，陳亞靜 ，乙鳳媛

（1.沭陽縣仁慈醫院普外科，江蘇宿遷 223600；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院呼吸科，北京 100038）

胃腸外科手術為腹部外科常見手術，在多種消化系統疾病的治療中廣泛應用[1]。 但手術屬于創傷性操作，會引起術后疼痛、并發癥等，影響患者術后恢復。加之胃腸外科手術患者多對疾病、 手術認知不足，圍術期易滋生負面情緒，加重應激反應，影響手術效果，故需加強圍術期護理，以促進患者術后恢復[2-3]。 加速康復外科是一種較為新型的圍術期護理理念， 是在循證醫學指導下對圍術期護理的優化、改善，以提供更為優質的護理服務， 盡可能減輕手術引起的應激反應[4-5]。基于此，該研究選取該院2019 年5 月—2021年5 月胃腸外科收治的62 例行手術治療的患者為研究對象， 分析加速康復外科理念在圍術期的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的62 例行胃腸外科手術患者為研究對象。 納入標準：經病理活檢檢查確診為胃腸外科疾病；均行手術治療；凝血功能無異常。 排除標準：患有嚴重感染性疾病；出現消化道大出血、幽門梗阻等情況；病灶向遠處轉移，無法實施手術治療；精神障礙；肝腎功能異常。 該研究經醫學倫理委員會審核批準，患者均知情且簽署同意書。 按照隨機數表法將所有患者分為對照組和觀察組。 對照組中男15 例，女16 例；年齡 36~76 歲，平均（56.28±6.54）歲；手術方式：開腹手術6 例，腹腔鏡手術25 例。 觀察組中男17例，女 14 例；年齡 35~78 歲，平均（56.37±6.69）歲；手術方式：開腹手術5 例，腹腔鏡手術26 例。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用圍術期常規干預：（1）術前。 做好腸道準備，術前 12 h 禁食、6 h 禁飲，留置鼻胃管。（2）術中。單一全身麻醉下手術，常規控制室溫，對輸液量、輸液速度等不做要求，遵循無菌操作，預防性使用抗生素，常規放置腹腔引流管至引流液＜50 mL/d。（3）術后。鎮痛方式選擇靜脈鎮痛泵+阿片類鎮痛藥+非甾體類抗炎鎮痛藥，不限制補液量；患者排氣后予以經口進食，術后根據患者排尿恢復情況拔除尿管；鼓勵患者術后2 d內下床活動，但不強求，不規定活動量。

1.2.2 觀察組

采用基于加速康復外科理念的護理干預：（1）術前。 做好健康宣教工作，利用宣傳手冊、PPT、播放視頻等方式與患者交流，詳細介紹術前準備、手術方式及術后恢復等內容，充分了解患者身心狀況，針對性疏導緊張情緒，減輕其心理應激反應；術前1 d 評估患者營養狀況，進食以流食、半流食為主，如稀飯、清湯、蒸雞蛋等，不做腸道準備，術前6 h 禁食，2 h 禁水，不留置鼻胃管； 術前2 h 囑患者口服250 mL 的10%葡萄糖；術前0.5~1 h 使用抗生素，若手術時間＞3 h 則追加1 次。（2）術中。麻醉方式選擇全身麻醉聯合中胸段硬膜外麻醉，留置導尿管，設置手術室溫度為25℃左右， 使用保溫毯、 保溫儀維持患者體溫在36℃左右，補液、生理鹽水均需加熱至36℃左右；術中不常規留置腹腔引流管，創面較大時可選擇性放置，觀察1~2 d 未出現出血情況即可拔除。（3）術后。鎮痛方式為連續硬膜外鎮痛+靜脈鎮痛泵鎮痛+刀口神經阻滯鎮痛+阿片類鎮痛藥+非甾體類抗炎鎮痛藥， 采用疼痛數字評分表（NRS）進行疼痛評估，目標是控制NRS評分＜4 分；患者麻醉清醒6 h 后進溫水，如無嗆咳等可于 1 d 內進食米湯，20 min/次，1 次/30 min，總量約500 mL；術后第 2 天進半流質食物，100~200 mL/次，1次/2 h，總量約1000 mL；術后第3 天逐漸恢復至正常飲食。 術后1~2 d 可拔除導尿管。 術后6 h 患者各項生命體征平穩后即可于床上進行早期活動， 如抬臀、抬臂、有效咳嗽、抬腿等，1~2 次/d，5~10 min/次；術后24 h 在醫護人員指導下下床活動，包括慢走、打太極等，2~4 h/d。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態：干預前后分別采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估。 SDS 量表包括 20個項目，采用 4 級評分法，總分乘以 1.25 取整數，即得標準分，評分范圍0~100 分，分數越高則患者抑郁越嚴重。SAS 量表共20 個項目，采用4 級評分法（1~4分），各項總分乘1.25 換算為百分制，得到最終評分，滿分100 分，分數越高則患者焦慮情緒越重。（2）術后恢復情況： 記錄并比較兩組患者的術后肛門排氣時間、離床活動時間、引流管及導尿管拔除時間。 （3）疼痛程度： 術后 6、48 h 采用 NRS 評估患者的疼痛程度，將一條直線等分為10 段，按1~10 分評估，0 分表示無痛，分數越高則患者疼痛越劇烈。 （4）并發癥：記錄兩組患者吻合口瘺、刀口感染、墜積性肺炎、出血等的發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進行 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心理狀態比較

兩組干預前的SDS、SAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組干預后的SDS、SAS 評分均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者心理狀態比較[（），分]

表1 兩組患者心理狀態比較[（），分]

組別SDS干預前 干預后SAS干預前 干預后對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值60.46±5.84 60.59±5.90 0.087 0.931 50.12±4.93 42.05±4.81 6.524＜0.001 62.83±5.49 62.74±5.51 0.064 0.949 51.23±3.65 43.57±3.82 8.072＜0.001

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

與對照組相比， 觀察組的術后肛門排氣時間、離床活動時間、引流管及導尿管拔除時間均較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較[（），d]

表2 兩組患者術后恢復情況比較[（），d]

組別 肛門排氣時間 離床活動時間 引流管拔除時間導尿管拔除時間對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值1.91±0.25 1.63±0.22 4,681＜0.001 1.21±0.34 0.69±0.17 7.616＜0.001 3.37±0.60 2.71±0.49 4.744＜0.001 1.99±0.35 1.50±0.33 5.672＜0.001

2.3 兩組患者疼痛程度比較

與對照組相比，觀察組術后6、48 h 的NRS 評分均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者疼痛程度比較[（），分]

表3 兩組患者疼痛程度比較[（），分]

組別 術后6 h 術后48 h t 值 P 值對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值4.83±0.85 3.86±0.87 4.440＜0.001 2.27±0.65 1.15±0.36 8.393＜0.001 13.268 16.026＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

與對照組相比， 觀察組的并發癥發生率較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討 論

胃腸外科手術可有效治療胃穿孔、直腸癌等胃腸方面疾病，且隨著微創技術的發展，手術安全性得以提升。 但作為侵入性治療，手術各項操作均會對患者生理功能造成刺激，引起應激反應，術后并發癥難以避免[6]。 因此，臨床需加強圍術期干預，以加快術后患者恢復進程。

圍術期護理多遵照手術流程開展，在保障手術效果方面具有一定價值，但易忽略個體因素對手術及術后恢復的影響，存在明顯不足。該研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的術后肛門排氣時間、離床活動時間、引流管及導尿管拔除時間均較短，SDS、SAS 評分均較低，術后6、48 h 的 NRS 評分均較低，并發癥發生率較低（P＜0.05），表明胃腸外科手術圍術期干預中應用加速康復外科理念能夠有效緩解患者疼痛，減輕應激反應，且并發癥少，利于恢復。加速康復外科理念不僅重視手術相關護理，也關注環境、患者個體情況等可能影響術后康復的相關因素。術前與患者加強溝通，做好宣教工作，告知圍術期各階段知識及注意事項，可緩解其焦慮、緊張情緒，進而減輕心理應激反應，有利于手術的順利開展，降低術后并發癥發生風險[7]。術前常規腸道準備會對患者胃腸道造成刺激，加之長時間禁食、禁水，會加重患者不適，影響術后胃腸功能恢復[8-9]。 加速康復外科理念要求患者術前不進行機械性腸道準備，縮短禁食、禁水時間，并給予其葡萄糖水口服， 不僅可減輕腸道刺激及口渴等不適，還可提高手術耐受性[10-11]。 快速康復外科采取全身麻醉聯合中胸段硬膜外麻醉方式，具有止痛作用，可抑制交感應激反應，利于促進術后恢復[12-13]。 術中采用保溫毯、保溫儀，并加熱補液、腹腔沖洗液，可減少患者術中體溫降低對麻藥代謝、免疫功能等的影響，提高圍術期安全性，有利于術后恢復[14]。 術后鎮痛首選連續硬膜外鎮痛， 可阻斷痛覺傳入的交感神經通路，減輕患者應激反應。 相關研究發現，長期留置鼻胃管會引起吞咽反射下降、鼻咽喉疼痛、肺部感染、電解質紊亂等。 加速康復外科不要求術后留置鼻胃管，并要求術后早期進食，能夠刺激胃腸道蠕動，縮短排氣時間，及時彌補手術損耗，改善營養狀況，有利于術后盡早恢復。 早期下床活動是加速康復外科理念重要內容，能夠促進血液循環，加快胃腸道蠕動，利于減少感染、深靜脈血栓等并發癥的發生。

綜上所述，在胃腸外科圍術期干預中應用加速康復外科理念，可緩解患者疼痛，改善心理狀態，降低并發癥發生率，從而加速術后恢復。