新Bobath技術結合肌內效貼布治療腦卒中后肩痛的臨床療效

平興團，楊 飛，宋虎杰，趙強山

（陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院康復治療科，陜西 西安 710032）

肩痛（shoulder pain）是卒中后偏癱患者常見的并發癥之一，發生率約占偏癱的34%，肩痛的中約有28%的患者發生在偏癱后的2 周內，約87%的患者發生在偏癱后的2 個月內[1]。偏癱發病后3 個月內是肢體功能恢復的最佳時期，然而本時期內由于疼痛會嚴重影響患者的主、被動訓練，嚴重制約了患者上肢功能的恢復。近年來肌內效貼布已被應用到疼痛患者治療中，研究顯示肌內效貼布雖然能解決偏癱患者肩痛的一些問題，但由于偏癱患者是以功能恢復為主的特殊性，單純肌內效貼布治療略顯不足。目前國內外對于偏癱肩痛的治療方法在不斷地更新和改進[2，3]。本研究在應用肌內效貼布的基礎上聯合新Bobath 技術治療腦卒中后肩痛，探討其對緩解肩痛，提高上肢運動功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年5 月陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院康復治療科接治的80 例卒中后肩痛病例為研究對象。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。納入標準：①符合腦卒中標準《各類腦血管病疾病診斷要點》[4]，并經頭部CT 或MRI 確診；②首次單側發病，病程在8 周以內；③上肢處于Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅱ期，主訴患肩存在不同程度肩關節疼痛；④肩關節無脫位；⑤MMES 得分≥24 分。排除標準：①MMES＜20 分；②不能配合治療；③伴有風濕、類風濕疾病、肩周炎、肩袖損傷或近期患有肩周炎等容易導致上肢關節疼痛、活動障礙的患者。采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組40 例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型、肌張力、肩關節脫位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用肌內效貼布治療，包括①緩解肩部疼痛：痛點貼扎，采用“X”形貼布（自然拉力），患者坐位或仰臥位，中部“錨”固定于肩部疼痛點，“尾”向兩端延展；②保護肩關節：采用I 形貼布（自然拉力），患者坐位，患側肩外展45°，屈肘90°；錨固定于患側肩胛骨上角內側處，尾從肩胛上角內側沿肩峰上方，向前貼繞肩關節，螺旋向患肢遠端環繞，止于上臂中下段；③放松胸大肌：采用爪形貼布（自然拉力），患者仰臥位，患側肩外展90°，肘伸直，手掌向前；錨固定于患側肱骨大結節嵴處，三條尾分別沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展；④放松肱二頭肌：采用Y 形貼布（自然拉力），患者仰臥位，患側肩外展30°，肘伸直，手掌向上；錨固定于患側橈骨粗隆處，尾向肱二頭肌長頭和短頭延展，分別止于盂上結節和喙突處。以上四種貼布同時使用，并按順序貼扎。1 次/2 d，6 d 為1 個療程，療程間休息1 d，共治療4 周。

1.2.2 研究組 在肌內效貼布治療的基礎上結合新Bobath 技術治療，利用反射抑制性運動模式（RIP）誘發上肢運動功能。上肢RIP 操作方法：患者仰臥位，上肢內收、內旋、屈肘、前臂旋前、腕指屈曲、尺偏、拇指內收。治療師位于患側，將患者上肢被動外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕伸指、輕度橈偏、拇指外展。肩RIP 操作方法：患者健側臥位，治療師位于患者后側，一手放在肩胛骨下緣固定，使肩胛部被動向前向上伸展。實施手法：緩慢應用手法，引導患者肢體以正常的模式進行運動，使患者體會正常運動的感覺，誘發主動反應。當出現主動反應時，治療師應逐漸減少控制，通過反復實踐，逐漸重獲正常的運動模式。

1.3 觀察指標 比較兩組肩關節疼痛情況及上肢運動功能。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定肩關節疼痛。畫一條長100 mm 的直線，左端標出“無痛（0）”，右端標出“極痛（100）”，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線，然后治療師用直尺測量從“無痛”點開始到標記點的長度，這一長度測量值表示疼痛強度。采用簡化上肢Fugl-Meyer 評定法評估上肢運動功能，各單項評分標準：充分完成為2 分，不能完成為0 分，部分完成為1 分。其中上肢66 分。可以根據最后的評分對腦卒中患者的運動障礙嚴重程度進行評定。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 軟件統計分析，計量資料用（）表示，率的比較采用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 治療后兩組VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組治療后VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS 比較（，分）

注：*與治療前比較，t=5.582，P＜0.05；#與治療前比較，t=6.254，P＜0.05

2.2 兩組治療前后FMA 評分比較 治療后兩組FMAS 評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但組治療后兩組FMA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA 比較（，分）

表3 兩組患者治療前后FMA 比較（，分）

注：*與治療前比較，t=15.236，P＜0.05；#與治療前比較，t=24.343，P＜0.05

3 討論

腦卒中后肩痛是繼發于腦卒中上肢偏癱后，一般發病于肢體偏癱2 周以后，其臨床表現主要是偏癱側肩關節及其局部在靜止或活動中出現疼痛，同時伴隨偏癱側上肢的運動功能障礙，主要與軟組織損傷、肌張力異常、中樞敏化等因素密切相關[5]。肌張力異常是導致肩痛的主要因素，在腦卒中發病后的軟癱期，肩關節周圍肌肉遲緩，患者的行動需要借助于旁人的幫助，不良的牽拉和運動會造成肩部關節及軟組織的損傷從而引發肩痛。同時肩痛會導致偏癱患者運動受限，長期制動使局部血液循環變慢、回流受阻、炎性滲出物增多，導致關節囊和肌間粘連，而隨后的廢用性萎縮和攣縮又會加重關節粘連，加重疼痛，進一步導致主動運動缺乏，如此形成惡性循環。

近年來肌內效貼布技術逐漸被應用到肩痛的治療中，取得了較好的療效。肌內效貼布技術是一種將肌內效膠布貼于體表以達到增進或保護肌肉骨骼系統、促進運動功能的非侵入性治療技術。常用于各類運動損傷、疼痛的處理，并廣泛延伸到神經康復[6]。新Bobath 療法是卒中康復主要技術之一。針對腦卒中偏癱肩痛患者，因肌張力異常，異常運動模式如肌肉痙攣、姿勢反射異常、共同運動等，Bobath 療法可通過反射模式，抑制異常肌張力，促進正常的運動模式[7]。

本研究中兩組治療后肩痛癥狀均較前改善，且研究組運動功能改善優于對照組，可能與肌內效貼布可通過彈性作用對肌群及關節進行輔助支撐，穩定關節囊，對抗重力牽拉作用，避免肩關節脫位，同時通過粘貼時膠布的密度差，牽動皮膚的走向，增加皮膚與肌肉之間的間隙，影響皮下筋膜組織的流向，讓筋膜系統能夠有足夠的通透性與流通，促進淋巴及血液循環，從而抑制痛覺輸入，減輕或消除疼痛有關，與既往研究結論一致[8]。此外，治療后兩組FMAS評分均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能與肌內效貼布技術治療的基礎上配合新Bobath 技術通過上肢RIP 手法抑制肢體近端的痙攣，同時做肩胛帶向上、向前方向的活動，對患者肩胛骨下沉后縮、肱骨內旋等情況予以糾正，使肩胛骨位置恢復到正常狀態，擴大肩關節活動度，恢復肱骨與肩胛骨的節律性，在促進患者運動功能恢復的同時，也能緩解患者的疼痛感有關。

綜上所述，新Bobath 技術結合肌內效貼布治療能更有效的改善卒中后肩痛，提高上肢運動功能。