院前急救臨床路徑對急性心肌梗死患者搶救效果及預后的影響

赫 然

（天津市急救中心急救四科，天津 300011）

調查顯示[1]，急性心肌梗死患者中約有50%以上的患者在發病1 h 內猝死于院外，死因主要是致命性心律失常，導致這種情況發生的主要原因是急性心肌梗死患者發病至治療存在時間延遲，包括就診延遲、院前轉運延遲、急診等待時間過長、治療準備時間過長等，均導致此類患者冠脈血流重建時間延后，從而造成不良預后或病亡[2]。院前急救對改善急性心肌梗死患者急救效果及預后至關重要。目前根據國內及國際急性心肌梗塞臨床診療指南，急性心肌梗死患者院前急救基本任務是將患者安全、快速的轉運至醫院，快速開展有效治療，其關鍵是縮短院前延誤時間，以最大化提高急救成功率[3]。常規院前急救缺乏針對性，具有一定的應用局限性。而臨床路徑是指為某類特殊病種制定的標準化模式，可給予患者預見性和主動的干預[4]。目前，關于院前急救臨床路徑在急性心肌梗死患者院前急救中的應用研究較少，且已有臨床研究結果受到樣本量、地區及研究對象等因素的限制，研究結果有待進一步證實[5]。本研究結合2019 年6 月～2020 年6 月天津市急救中心接診的64 例急性心肌梗死患者臨床資料，觀察院前急救臨床路徑對急性心肌梗死患者搶救效果及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月天津市急救中心接診的64 例急性心肌梗死患者作為研究對象，依據院前急救方式分為對照組（n=33 例）和觀察組（n=31 例）。觀察組男性18 例，女性13 例；年齡49～78 歲；平均年齡（60.34±3.10）歲；前壁10 例，前間壁9 例，高側壁12 例。對照組男性17 例，女性16 例；年齡50～76 歲；平均年齡（61.01±3.67）歲；前壁12 例，前間壁10 例，高側壁11 例。兩組年齡、性別、疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①院前急救機構現場心電圖檢查擬診為STEMI 的患者[6]；②符合中國心血管學會2016 版急性心肌梗塞臨床診療指南診斷標準。排除標準：①合并嚴重肺、腎、肝功能不全者；②腫瘤、甲狀腺功能亢進、過敏體質者；③妊娠和哺乳期婦女及搶救無效死亡者；④聽力、語言表達及認知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規院前急救方式：即按急救調度指令出診，到達現場后做常規查體及心電圖檢查，對躁動、不能建立靜脈通道，存在阿司匹林和替格瑞洛或氯吡格雷禁忌證患者予以吸氧、血氧飽和度、心電監護、舌下含服硝酸甘油片等急救措施，經救護車轉運至醫院急診室。

1.3.2 觀察組 應用院前急救臨床路徑：①根據事先擬定好的臨床路徑對所有急救單元組成員進行培訓，讓急救單元組中每一名成員均明確自己在急救中的角色及所承擔的任務。急救單元對現場可能出現的問題提前做好溝通；②任務過程：急救調度于振鈴10 s 內接聽，2 min 內完成急救派遣，根據MPDS 預案給予有需要的患者現場急救指導；急救單元于接派遣后90 s 出警；到達現場后依據預見性臨床路徑各司其職，互相配合，10 min 內行心電圖檢查，一旦診斷確立，立刻給予吸氧處理，快速建立靜脈通道，口服雙抗（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg）；通過微信平臺向目標醫院胸痛中心預警，接受胸痛中心指導；待患者生命體征平穩、病情改善后將患者轉運至救護車上，嚴密監測患者生命體征，及時處理并發癥，確保安全轉運至醫院。

1.4 觀察指標 比較兩組急救反應時間、院前處置時間、住院時間、急救總有效率、急救后生命體征（心率、呼吸、舒張壓、收縮壓）變化情況、并發癥（呼吸抑制、心臟驟停、室顫）發生率。急救效果[7]：參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》：①顯效：各生命體征穩定；②好轉：各生命體征有穩定的跡象；③差：發生心臟驟停、呼吸抑制等并發癥，搶救效果不理想；總有效率=（顯效+好轉）/總例數×100%。急救滿意度[8]：采用治療滿意度調查表，90 分以上為滿意，60～90 分以上為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100分；滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對數據進行處理，計量資料以（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急救反應、院前處置以及住院時間比較 觀察組急救反應時間、院前處置時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救反應、院前處置以及住院時間比較（）

表1 兩組急救反應、院前處置以及住院時間比較（）

2.2 兩組急救效果比較 觀察組急救總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急救效果比較[n（%）]

2.3 兩組急救滿意度比較 觀察組急救滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組急救滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組急救后生命體征情況比較 觀察組心率、呼吸小于對照組（P＜0.05）；觀察組舒張壓、收縮壓與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組急救后生命體征情況比較（）

表4 兩組急救后生命體征情況比較（）

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，可引發心臟性猝死，臨床具發病急、病情發展快、預后差、病死率高的特點[9]。急性心肌梗死的治療是早期、快速、完全、持久的開通閉塞動脈，減少心肌損傷，其治療效果與于開始治療時間呈正相關性，自患者發病至球囊擴張是治療本病的關鍵，其中包括發病至首次醫療接觸時間、到達急診室時間、到達導管室時間、球囊擴張時間[10]。在上述時間內與院前急救有關的是首次醫療接觸到球囊擴張時間，縮短這段時間不僅僅是靠救護車快速轉運，更要靠院前急救團隊與院內急救團隊密切配合，在院前診斷、處置、服用雙抗、提前對胸痛中心預警都是治療中不可或缺的重要環節。常規院前急救是給予患者吸氧、心電監護、對癥處理等常規治療后轉運至醫院，由醫院急診給予搶救[11]，整個搶救過程無連續性，沒有實現連續一體化治療，臨床搶救效果較不理想[12]。

院前急救路徑指的是對某種疾病提前制定治療預案，在院前急救中按照特定程序完成急救過程，其強調團隊協作，是標準化、程序化治療的產物[13,14]。本研究結果顯示，觀察組急救反應時間、院前處置時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示院前急救臨床路徑可縮短急性心肌梗死患者搶救等待時間，進一步說明對患者開始針對性治療時間早，可一定程度減少心肌損傷，從而改善臨床預后，有效縮短住院時間。同時觀察組急救總有效率高于對照組（P＜0.05），提示應用院前急救臨床路徑可改善急性心肌梗死急救效果，預防和降低不良預后的發生，該結論與劉玲[15]研究結果基本一致。同時觀察組急救滿意度高于對照組（P＜0.05），表明該院前急救方法急救滿意度高，患者和家屬認可度高，具有良好的應用可行性。觀察組心率、呼吸好于對照組（P＜0.05）；而兩組舒張壓、收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示院前急救臨床路徑可快速改善心率、呼吸，促進病情穩定，為院后治療奠定良好基礎。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明該院前急救方法可降低急性心肌梗死患者并發癥發生率，促進良好預后形成。

綜上所述，院前急救臨床路徑在急性心肌梗死患者搶救中應用可提高搶救效率，縮短院前處置時間、住院時間，提高急救滿意度，有效改善呼吸、心率，降低并發癥發生率，進一步實現良好的預后，具有應用有效性和安全性。