加味陽和湯聯合血管腔內成形術治療下肢動脈硬化性閉塞癥的療效

楊 靜

（上海市第七人民醫院血管外科，上海 200137）

動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現，具體表現為血管壁變硬縮小并失去彈性，管腔狹窄、閉塞，導致遠端血流量進行性減少甚至中斷[1]。流行病學研究顯示，全球范圍內ASO 患者超過2 億，且發病率和患病率呈現逐年上升趨勢[2]。ASO 在下肢動脈中的發生率極高，以患肢怕冷、皮膚蒼白、感覺異常等為主要癥狀和體征?，F階段臨床上對ASO 尚無統一治療方案，血管腔內成形術是ASO 較為理想的手術方式，可避免開放性手術的血管損傷，可較高質量地完成血管重建，徹底解決患肢血液運行異常，但術后具體效果仍存在較大差異。中醫研究ASO 的歷史悠久，將其歸于“脫疽”“脈痹”范疇，病機為寒邪入里郁久化熱或寒邪凝滯，血脈受阻，筋脈失于濡養，脈絡瘀阻，陽氣虛衰，治療應以通脈活血、益氣溫陽為主[3]。加味陽和湯具有振奮陽氣、溫經通脈、調暢血絡散瘀等功效，與ASO 的治療原則吻合。為此，本研究將其用于下肢ASO 患者的治療中，旨在為制定更加合理、有效的ASO 治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2019 年8 月在上海市第七人民醫院接受治療的下肢ASO 患者76 例作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組38 例。觀察組男性21 例，女性17 例；年齡43～78 歲，平均年齡（59.51±10.22）歲；病程3 個月～4年，平均病程（1.50±0.41）年。對照組男性20 例，女性18 例；年齡46～79 歲，平均年齡（59.64±9.12）歲；病程4 個月～3 年，平均病程為（1.48±0.39）年。兩組性別、年齡和病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報上海市第七人民醫院倫理委員會審核并獲批準，患者本人認知清楚并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南》[4]：①出現肢體慢性缺血的臨床表現如麻涼、疼痛、間歇性跛行，甚至壞疽等；②下肢動脈血管出現狹窄；③踝肱指數小于0.9；④通常伴有高血壓、冠心病、腦血管病變等。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫診斷學》[5]：ASO 辨證分型為寒凝血瘀癥，具體表現為面色黯淡無光、畏寒怕冷、喜溫喜暖，患肢常出現麻木、針刺、酸痛，常伴有間歇性跛行，局部皮膚蒼白、干燥、發涼。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合上述中西醫ASO 診斷標準；②臨床資料完整。排除標準：①合并血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎等肢體缺血性疾?。虎诩韧鶉乐匦哪X血管疾病病史如腦出血、心肌梗死、惡性腫瘤等；③依從性差、無法配合相關治療及檢查。

1.4 方法

1.4.1 對照組 接受血管腔內支架成形術，具體方法為經皮穿刺股動脈或切開動脈直視下穿刺，經血管造影明確病變動脈部位及病變長度后，利用導絲或超聲消融導管開通閉塞段，球囊導管行擴張成形后置入血管內支架，并進行降糖降壓調脂等基礎疾病對癥治療，避免服用可能引起周圍血管擴張的藥物如α-受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑。對合并患肢潰瘍的患者進行消毒、清創、換藥等。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上聯合加味陽和湯治療，湯方具體如下：雞血藤、黃芪、熟地黃各30 g，當歸、淫羊藿、白芍各20 g，桂枝15 g，生姜、川芎、黑參各10 g，通草、炙甘草各5 g，細辛3 g，麻黃2 g，加水300 ml 后煎煮至150 ml，每日1 劑早晚分2 次餐后服用，持續治療1 月。

1.5 觀察指標 治療1 個月，比較兩組足背動脈血流量、踝肱指數及臨床療效。

1.6 療效標準標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]進行評價：①痊愈：臨床癥狀體征基本消失，且肢體末梢血液循環基本恢復正常，患肢創面基本愈合；②顯效：臨床癥狀體征明顯改善，肢體末梢血液循環障礙大幅減輕，創面大部分愈合；③有效：臨床癥狀體征有所改善，肢體末梢血液循環障礙有所減輕，創面部分縮??；④無效：臨床癥狀體征、末梢血液循環、創面愈合等均無明顯改善。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.7 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組足背動脈血流量和踝肱指數比較 治療1個月，兩組足背動脈血流量和踝肱指數均較治療前增加，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組足背動脈血流量和踝肱指數比較（n=38,）

表1 兩組足背動脈血流量和踝肱指數比較（n=38,）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

近年來，下肢ASO 目前發病率呈增加趨勢，以下肢動脈管腔狹窄閉塞、下肢慢性缺血壞死等為主要表現，給患者帶來較大痛苦，嚴重者甚至影響下肢功能。血管腔內成形術已經被證實在治療下肢ASO 中有效，但存在一定的復發風險，如部分患者術后半年內管腔再次狹窄，因此如何鞏固療效并積極優化病情是目前臨床研究的重點。中藥輔助治療是ASO 治療的新思路，通過不同作用靶點的中成藥聯合干預以進一步擴張患肢動脈并減輕臨床癥狀。中醫認為ASO 屬于“脫疽”“脈痹”范疇，以氣虛、陽虛、血瘀癥為主要表現，辨證分型為寒凝血瘀癥，因“血得寒則凝，得溫則行”，故治療原則為通脈活血、益氣溫陽[7]。

下肢ASO 通常是由于動脈管腔狹窄導致大動脈、中動脈病變所引起的，缺血是主要的臨床癥狀，動脈內膜發生粥樣硬化改變并形成斑塊，逐漸阻塞管腔并造成閉塞，最終可中斷血流。加之患者血液若處于高黏狀態，可使血液流動性進一步降低，減少組織器官有效血液灌注，進而加重缺血缺氧癥狀[8]。ASO 患者足背動脈血流量減少、踝肱指數降低，具體下降程度與病情嚴重程度一致[9]。本研究中兩組患者治療后足背動脈血流量和踝肱指數出現不同程度增加，提示治療均可產生效果，其中觀察組患者足背動脈血流量和踝肱指數上升更多，說明血管腔內成形術后聯合加味陽和湯可進一步減輕患肢動脈狹窄并增加血流灌注。此外，對整體療效進行分析發現，觀察組總有效率高于對照組，說明聯合加味陽和湯對ASO 的干預效果更優。分析原因：加味陽和湯的湯方由雞血藤、黃芪、熟地黃、當歸、淫羊藿、白芍、桂枝、生姜、川芎、黑參、通草、炙甘草、細辛、麻黃組成。其中雞血藤可活血、舒筋[10]，“去瘀血，生新血，流利經脈。治暑痧，風血痹癥”；黃芪性溫，具有補氣固表之效；熟地黃補血滋潤、益精填髓[11]；當歸可補血活血、溫通發散[12]，“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”；淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕[13]，“補腎虛，助陽。治偏風手足不遂，四肢皮膚不仁”；白芍可起平肝止痛、養血調經、斂陰止汗的功效[14]；桂枝可溫通經脈、助陽化氣、平沖降氣；生姜可發表散寒、溫中止嘔、開痰，助桂枝辛溫之力通達經脈[7]；川芎可起到行氣開郁，祛風燥濕，活血止痛的作用[15]；黑參是人參新炮制品，具有益氣養陰的功效；通草可通利血脈；細辛的主要功效為祛風散寒、通竅止痛；麻黃可溫散寒邪、宣通氣血；灸甘草可調和諸藥、和中益氣。因此，加味陽和湯可起到振奮陽氣、溫經通脈、調暢血絡散瘀等功效。但本研究受隨訪時間和樣本量的限制，可能存在一定的偏倚；且未對藥物不良反應進行報告，有待后續大樣本、長期的臨床研究進一步明確血管腔內成形術聯合加味陽和湯治療的遠期療效和不良反應發生情況。

綜上所述，下肢ASO 患者在血管腔內成形術后加入加味陽和湯進行聯合治療，可有效調節足背動脈血流量和踝肱指數恢復正常水平，優化病情并進一步提升療效。