雙側入路與經上關節突橫突單側入路PVP手術治療腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

鄭科，劉藝明，王曉陸，郁賢舜，單濤，杜怡斌

(合肥市第一人民醫院脊柱外科，安徽合肥 230000)

骨質疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結構退化為特征的骨骼疾病，隨著社會老齡化，發病率呈逐年上升的趨勢[1]，其最常見的并發癥是骨質疏松椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)[2]，易導致持續性腰背痛，對病人的生活質量造成嚴重的影響[3]。OVCF引起腰背痛的同時，遠期也會造成嚴重的并發癥，如椎體畸形、功能性殘疾、相鄰椎體再骨折等，使遠期死亡率增加[4]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療OVCF的經典微創手術，可快速緩解疼痛，有效地提高了患者的生活質量[5]。手術入路選擇上，早期采用雙側入路，但經上關節突橫突基底單側入路由于手術操作簡單、手術時間短、骨水泥彌散良好等優點，也被廣泛接受。本研究系統回顧了合肥市第一人民醫院2018年1月～2018年12月治療的52例腰椎OVCF患者，比較經上關節突橫突基底單側入路和傳統雙側入路PVP手術治療腰椎OVCF的療效差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)術前MRI提示腰椎單椎體骨折；(2)術前骨密度(bone mineral density，BMD)測定T值<-2.5；(3)手術方式為PVP；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)多椎體壓縮性骨折；(2)陳舊性椎體骨折；(3)合并下肢骨折或全身多發骨折，影響術后功能鍛煉；(4)有惡性腫瘤病史或其他免疫缺陷、血液病患者；(5)合并嚴重心、肺疾病等全身功能狀態較差者：(6) 既往有腰部疼痛慢性病史者；(7)病理性骨折，或既往有慢性腰痛病史者；(8)高能量損傷致AO分型B型和C型骨折。

共收集腰椎單椎體OVCF患者52例，根據手術入路方式不同分為兩組：單側組(經上關節突橫突基底單側入路)30例，雙側組(傳統雙側入路)22例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、BMD(T值)、骨折椎體分布、術前VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。單、雙側手術均使用同一廠家器械。本研究已獲得合肥市第一人民醫院倫理委員會批準和患者的知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

單側穿刺組：根據術前CT及MRI設計最佳穿刺路徑，預估皮膚最佳穿刺位置并做好標記。患者取俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位傷椎，調整C臂機角度，使傷椎棘突位于椎體后正中。術區常規消毒鋪巾。選擇椎弓根投影外側已標記穿刺點，以1%利多卡因行逐層浸潤麻醉，直至骨膜表面。透視監視下經橫突-椎弓根交界處穿刺，術中加大穿刺外展角，使穿刺針在側位：經皮將穿刺針尖端置于近傷椎體前緣約 1/3處；正位：加大穿刺角度使其近于傷椎棘突中線。取出穿刺針內置針芯，更換鈍頭導針置于針芯位置，然后退出穿刺針外管，并沿導針置入工作套管，在套管內用擴孔鉆在傷椎內鉆出骨隧道至針芯位置；拔出擴孔鉆。將1:1配置好的處于拉絲中期的骨水泥緩慢推注填充傷椎；骨水泥凝固后，旋轉手柄拔出工作套管，結束手術。

雙側穿刺組：常規行雙側椎弓根入路PVP手術，此為臨床熟知操作，不再贅述。

1.3 術后處理

術后第1天，鼓勵患者下地行走，無需佩戴胸腰支具等，出院后指導患者行規律抗骨質疏松藥物治療，根據骨轉化指標，給予骨化三醇(羅鈣全，0.3 μg)，維D鈣咀嚼片(迪巧，碳酸鈣750 mg+D3 100IU)治療。鼓勵多曬太陽，適度運動。術后1、3、6、12個月門診定期復查，了解術后功能恢復情況及指導進一步治療。

1.4 觀察指標及評定

觀察指標包括：兩組受傷后至手術時間，手術時間，骨水泥用量，骨水泥彌散等級(根據術后X 線：I級：彌散≤25%，即正位骨水泥投影≤1/2，側位≤1/2；II級：彌散 25%～50%，即正位或側位骨水泥投影≤1/2，另一體位投影>1/2；III級：骨水泥彌散>50%，即正、側位投影均>1/2)和骨水泥滲漏情況。術前、術后1 d、術后1個月及末次隨訪時，測量傷椎前緣高度、Cobb角并評測VAS評分。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以頻數表示，采用x2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例患者術后VAS評分變化顯著，提示PVP的止痛效果良好；但椎體高度變化不明顯，提示PVP的傷椎矯正效果不足。術后隨訪12～18(15.56±2.15)個月，兩組受傷后至手術時間，術前、術后1 d、術后1個月及末次隨訪時的傷椎前緣高度、Cobb角和VAS評分，骨水泥彌散等級及骨水泥滲漏率等指標的差異均無統計學意義(P>0.05)；單側組患者手術時間、骨水泥用量均顯著少于雙側組，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表2-3。單側組發生6例骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏2例，脊柱旁軟組織滲漏3例，椎旁靜脈滲漏1例，發生率20%；雙側組發生7例骨水泥滲漏，包括椎間盤滲漏2例，脊柱旁軟組織滲漏3例，穿刺針通道滲漏2例，發生率31.82%。兩組滲漏率差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術前后各項療效指標比較

表3 兩組患者PVP手術情況比較

3 討論

關于單側與雙側椎弓根穿刺PVP手術的優劣，目前尚存在爭議[6]。Steinmann等[7]認為，術后疼痛緩解與椎體骨水泥的對稱分布有關，因此雙側PVP更為優越。然而，Tohmeh等[8]認為，經單側與雙側入路PVP可提供相同的椎體硬度，療效并無顯著差異。本研究結果也表明，單側經關節突橫突基底部穿刺PVP和雙側傳統穿刺PVP在骨水泥彌散等級、椎體前緣高度變化、Cobb角、VAS評分方面，均無統計學差異(P>0.05)。

3.1 單側與雙側穿刺PVP的椎體強化情況

Steinmann等[7]發現，與雙側PVP相比，單側經關節突橫突基底部PVP手術也可以提供相似的椎體剛度恢復和治療效果。生物力學研究也表明，此兩種術式在椎體強度、剛度或高度的恢復方面沒有顯著性差異[9]。Liebschner等[10]在損傷模型上使用虛擬椎體成形術，發現單側經關節突橫突基底部PVP手術在恢復椎體穩定性方面可能遜于傳統雙側PVP，可能是由于當單側壓縮應力作用于邊界時，未支撐側會優先變形所致;且PVP單側穿刺注射骨水泥在骨折椎體中分布可能不均勻，容易主要局限在一側，易引起脊柱失穩和腰背疼痛[11]。

3.2 單側與雙側穿刺PVP的疼痛緩解情況

OVCF的治療目的是能夠有效地控制疼痛，恢復時間短，無需長期護理和康復護理。Stevenson等[12]和Georgy等[13]研究發現，單側和雙側穿刺PVP術均取得了令人滿意的結果，患者的臨床結果參數與術前相比均有顯著的改善。Kaufmann等[14]回顧性分析158例PVP患者的臨床資料，發現骨水泥用量與術后疼痛無顯著相關性。由于聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的細胞毒性作用，其被注入到傷椎椎體可導致末梢神經壞死，同時骨水泥阻止了骨折碎片中的微運動，使患者術后疼痛顯著減輕[15]。Chen等[16]的一項Meta分析顯示，單側穿刺組與雙側穿刺組治療OVCF的VAS評分無顯著性差異，說明單側組疼痛緩解程度與雙側組相當。本研究也表明，單側注入的骨水泥較少，且骨水泥彌散等級與雙側組相當，兩組術后1 d、1月及末次隨訪時的VAS評分差異也均無統計學意義(P>0.05)。

3.3 骨水泥注入量與椎體高度相關性

PVP雙側穿刺注射骨水泥可更好地抬高塌陷的終板，恢復椎體的高度，但是手術時間長，骨水泥滲漏風險增加。本研究采用PVP單側經關節突橫突基底部穿刺注射骨水泥，可經橫突椎弓根交界處穿刺，術中加大了穿刺外展角，使穿刺針在正位透視中到達椎體中線，同樣可以使骨水泥在椎體內分布均勻，盡管骨水泥注入的量較雙側少，但是手術時間短，射線暴露少，臨床效果與雙側注入無明顯差異，同樣具有使傷椎塌陷終板抬高和遠期局部Cobb角丟失較少的優點[17]。在本研究中，雙側組末次隨訪椎體前緣高度較術前恢復的均數(0.33 cm)稍大于單側組(0.31 cm)，且方差較小、離散度較小，可見雙側穿刺PVP在椎體穩定性方面具有一定的優勢，但兩組差異并不顯著(P>0.05)。

本研究中，兩組水泥滲漏率分別為單側組20%(6/30)和雙側組31.82%(7/22)，差異無統計學意義(P>0.05)。而雙側穿刺組水泥注入量大于單側組，且差異有統計學意義(P<0.05)。可見隨著骨水泥注入量的增加，泄漏的風險也隨之增加。

總之，單側經關節突橫突基底部入路和雙側傳統入路穿刺PVP治療腰椎OVCF均安全有效。但由于單側穿刺手術時間短、X線照射量少、骨水泥注入量和外滲風險小，是一種手術更便捷、風險率更低的替代方法，同時提高了手術的成本-效益，尤其適用于一側椎弓根變異、脊柱側彎、椎體扭轉、透視困難等患者。本研究為回顧性對照研究，可能存在病例選擇偏倚；其次，研究病例樣本量小，雖經擴展研究期限，但僅52例患者符合納入與排除標準，需要更多研究、更大樣本總結該技術的優缺點；第三，本研究雖然為同一組術者，但存在較高的不均一性，包括不同的致傷原因和術前患者不同的治療情況等。