C型臂引導下雙向局麻在經皮內鏡髓核摘除術中的鎮痛作用及安全性觀察

王曉東，刁浩峰，王清和，李月軒，劉靜培，李士學，裴世深

(衡水市第四人民醫院脊柱骨科，河北衡水 053000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是一種臨床常見的骨科疾患，近年來，隨著脊柱微創器械的長足發展，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療LDH已取得了令人滿意的療效[1-2]。由于雙側髂嵴多與L4-5椎間隙水平平齊，L4-5節段的突出可以通過側入路PELD予以摘除，但L5-S1的側入路操作有時會受到髂嵴的遮擋，因此，經皮內鏡下經椎板間入路髓核摘除術(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)成為治療下腰椎椎間盤突出的有益補充[1]。為避免牽拉神經根時誘發患者出現劇烈的疼痛，手術往往需要在連續硬膜外或全身麻醉支持下進行[2-3]。全麻下手術操作舒適性最高，但失去了患者的信息反饋，增加了損傷神經根的風險；連續硬膜外麻醉亦可消除患者的疼痛反應，但術中穿刺置管有損傷神經的風險，且術后頭痛、嘔吐及尿潴留的發生率較高[4]。針對上述問題，筆者嘗試對局部浸潤麻醉進行改良，即在C型臂引導下經側后方行椎間孔周圍麻醉+后方神經根周圍的局部浸潤麻醉，并將接受此麻醉方法的患者(觀察組)與接受連續硬膜外麻醉的患者(對照組)進行對比，以明確上述兩種麻醉方法在術中鎮痛效果及術后并發癥上是否存在差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月～2019年10月共有86例L5/S1椎間盤突出患者于衡水市第四醫院接受PEID治療，按照麻醉方法將其分為兩組：觀察組46例，男27例，女19例；年齡19～46歲，平均(32.8±5.7)歲；病程(13.5±2.3)個月；對照組40例，男27例，女13例；年齡21～45歲，平均(33.9±5.9)歲；病程(12.9±2.1)個月。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①具有典型的下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性；②CT及MRI等影像學資料顯示椎間盤向后方突出，壓迫神經根；③經3個月的正規保守治療后癥狀無明顯緩解或反復發作；④臨床資料完整，且依從性較好。排除標準：①伴腰椎管或側隱窩狹窄者；②合并頸椎病或胸椎管狹窄者；③髓內或髓外占位，壓迫脊髓者；④心、腦、肺、肝、腎等功能異常，不能耐受手術；⑤有精神系統疾病，不能配合手術者。

1.3 麻醉及手術方法

對照組采用連續硬膜外麻醉：患者側臥位下行L3-4椎間隙置管麻醉，穿刺針依次經過棘上、棘間、黃韌帶后進入硬膜外腔，置管后以2%利多卡因15～20 mL。觀察組在C型臂引導下行雙向局部浸潤麻醉：在C臂監控下，用穿刺針經側后方緩慢穿刺至椎間孔周圍，注入5～10 mL利多卡因和羅哌卡因混合液(10 mL生理鹽水，10 mL利多卡因，10 mL羅哌卡因)，再從L5-S1后方，中線旁開2 cm處(患側)，分層浸潤皮下、筋膜層，經黃韌帶至椎管，再將5 mL混合液注入到神經根周圍[5]。

將工作通道建立在L5椎板外下緣處，在成像系統監視下用藍鉗及角度髓核鉗咬開黃韌帶，部分椎板間隙狹窄者可用椎板鉗咬除L5椎板的外下側，分離并保護S1神經根后，旋轉工作通道逐步深入，顯露突出的椎間盤組織并將其摘除，松解神經根，探查有無游離的髓核組織；射頻燒灼纖維環使之成形后，退出工作通道[1]。

1.4 療效評定

記錄兩組患者手術時間、是否出現一過性感覺運動障礙及麻醉相關并發癥發生情況。術后1、6、12個月時對患者進行隨訪，觀察術后髓核是否有殘留、髓核再突出等情況。采用VAS評分評估髓核摘除期、神經根松解期、纖維環成形期患者的疼痛程度，并評估術后患肢疼痛的緩解情況。以Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)全方位評估患者術后日常及社會生活的改善情況，數值越高表明癥狀越嚴重。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件包進行統計分析，對符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數資料以n(%)表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術中未出現馬尾及神經根損傷。觀察組的麻醉起效時間及手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組有5例(10.9%)患者出現下肢一過性感覺運動障礙，對照組出現31例(77.5%)，組間差異有統計學意義(P<0.05)。在髓核摘除期、神經根松解期和纖維環成形期，兩組的VAS評分和峰值評分比較，均無顯著統計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術后VAS評分和ODI指數均較術前顯著降低(P<0.05)；術后1年時，組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

對照組有7例(17.5%)發生麻醉相關不良反應(尿潴留、頭痛、嘔吐、硬膜外血腫)，5例(12.5%)出現手術相關并發癥，觀察組則分別為2例(4.3%)和3例(6.5%)，兩組差異有統計學意義(x2=4.937,P=0.026)，見表3。

表1 兩組患者不同操作期VAS評分比較

表3 兩組患者術后不良反應及并發癥發生情況比較

3 討論

關節突及椎間孔周圍的局部浸潤麻醉目前被廣泛應用于側路PELD，其優點是可以保持患者的清醒狀態，術中術者可隨時與患者進行溝通，有利于工作通道的順利建立和髓核的徹底摘除[2,5-6]。但痛閾較低或對局麻藥物不敏感的患者，則意味著將忍受漫長且頻繁的疼痛刺激，疼痛劇烈者可出現血壓升高及心率加快，增加了術中發生心腦血管意外的風險，甚至有患者因難以耐受疼痛而改為全身麻醉[7]。連續硬膜外麻醉和全身麻醉提高了術中患者的舒適度，但前者術后尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等不良反應的發生率較高，后者使醫患間的溝通-反饋機制喪失，術中神經根損傷的概率將明顯增加[6,8]。針對上述問題，筆者嘗試對側路孔鏡所用的椎間孔麻醉進行改良。首先將短效麻醉藥改為短效(利多卡因)+長效(羅哌卡因)的混合液進行浸潤麻醉；其次，增加后方的穿刺給藥，即在C型臂引導下先從側后方穿刺至椎間孔周圍給藥，再經后方分層穿刺給藥，直至神經根周圍。這種側后聯合的麻醉方式實現了椎間盤組織和神經根的全方位阻滯。

在本研究中，采用雙向麻醉的觀察組VAS評分在髓核摘除期、神經根松解期和纖維環成形期與對照組(硬膜外麻醉)無明顯差異；但觀察組一過性下肢感覺運動障礙發生率僅為10.9%，明顯低于對照組的77.5%；觀察組麻醉相關不良反應和手術并發癥發生率為10.8%，明顯低于對照組的30.0%；在術后患肢疼痛的緩解(VAS評分)和社會生活能力的改善(ODI指數)方面，兩組比較無顯著統計學差異。

在解剖結構上，竇椎神經在后縱韌帶處會發出橫支、升支和降支，形成樹根狀的重疊分布的神經末梢[9]。因此，PELD術中處理后縱韌帶和纖維環等結構可誘發患者出現疼痛癥狀[10]；而PEID術中向中線旋轉套筒所產生的神經根牽拉也是導致疼痛的主要成因[11]。椎間孔周圍的給藥只能緩解髓核摘除和纖維環成形時的疼痛，對神經根牽拉產生的疼痛效果差，而后方的神經根周圍浸潤麻醉可很好地解決牽拉神經根誘發的疼痛問題，這也是觀察組在髓核摘除期、神經根松解期和纖維環成形期均可獲得良好止痛效果的原因。與硬膜外麻醉相比，利多卡因和羅哌卡因混合液的麻醉起效時間明顯延長，也導致了手術時間相應增加，但此配比方法的麻醉時效較長且較少影響下肢運動功能，術中下肢運動功能的保留可以更好地判斷神經根減壓是否充分，減少椎管內髓核殘留的概率，在獲得良好減壓效果的同時，又顯著降低了麻醉藥物的不良反應。